一种新的肱骨大结节骨折形态学分型

肱骨大结节为冈上肌和冈下肌附着处，单纯大结节骨折约占肱骨近端骨折的20%。仅2mm的骨折移位就能显著增加关节外展所需的力量，同时能导致肩峰撞击。

经典的肱骨近端骨折分型为Neer分型和AO分型。Neer分型将单纯大结节骨折定义为2部分骨折，分离>1cm或骨折移位>5mm被认为有手术指征。AO分型增加了伴随盂肱关节脱位的移位骨折这一分型。两种分型方法仅提出了一种大结节骨折类型，即垂直骨折线的大块骨折，其推荐手术指征为≥5mm的向上移位，但该分型不能准确预测不同形态大结节骨折手术技术及预后。骨折块大小、形状和来源反映了不同暴力损伤机制，而大结节骨折的固定方法与骨折块形态密切相关。

来自加拿大蒙特利尔的学者提出了一种新的肱骨大结节骨折形态学分型，并发表在近期的BJJ杂志上。他们将肱骨大结节骨折分为三种类型：

1. 撕脱型骨折：骨折块较小，骨折线为水平型。损伤机制与肩袖撕裂相似。（图1）

2. 劈裂型骨折：骨折块较大，骨折线为垂直型。损伤机制可能为肩关节脱位或半脱位时关节盂前缘撞击所致。（图2）

3. 压缩型骨折：骨折块向内下移位。损伤机制肱骨头脱位时撞击关节盂下方或极度外展时撞击肩峰下方。（图3）

图1.撕脱型大结节骨折：小骨折块伴水平骨折线。

图2.劈裂型大结节骨折：大骨折块伴垂直骨折线。

图3.压缩型大结节骨折：骨折块压缩入肱骨头内。CT为该型重要诊断依据。

为明确该分型的观察者可信度（observer reliability），作者对199例单纯肱骨大结节骨折患者的分型进行了研究。研究对象为一名骨外科医生，一名创伤骨科fellow，一名骨科resident。通过简短的幻灯片向其介绍新的形态学分型，介绍中包括图像和举例说明，并解释了何为撕脱型骨折、劈裂型骨折和压缩型骨折。3名受试者分别根据Neer分型、AO分型和形态学分型对骨折进行分类，并在超过4周的间隔时间后对重新打乱的片子再次进行分型。通过Kappa统计计算观察者内可信度和观察者间可信度，大于0.81为优秀，0.61-0.80为良好，0.41-0.60为尚可，小于0.4为差。

结果发现，新的形态学分型其观察者内可信度和观察者间可信度均比Neer分型和AO分型好。（表1）

表1.3种分型观察者内和观察者间可信度比较

作者同时对研究中的199例单纯肱骨大结节骨折进行了分析，发现撕脱、劈裂和压缩型骨折占比分别为39%（77/199）, 41%（81/199）和20%（41/199）。所有患者中有28%存在盂肱关节脱位（55/199），压缩型脱位发生率为46%（19/41），是撕脱型（16/77,21%）和劈裂型（20/81,25%）的两倍（p=0.009）。压缩型骨折少有移位出现，其手术原因为难复性脱位和症状性肩袖撕裂。而撕脱型和劈裂型骨折约1/3存在移位。（表2）

表2.骨折形态学分型及相关数据比较

该分型对手术方式有指导作用。撕脱型骨折因肌腱附着点撕脱所致，影响肩袖完整性，移位的撕脱型骨折需行手术固定，双排线缝合或桥式缝合为理想方法。劈裂型骨折可行传统钢板螺钉固定、张力带固定等方法治疗。压缩型骨折一般不需手术治疗，但如出现保守治疗失败或伴随有肩袖损伤等情况仍需手术介入。