髋臼骨折手术治疗中的髋关节脱位技术

前言

髋臼骨折接受切开复位内固定术后的长期疗效在很大程度上与骨折，尤其是臼顶负重区关节面的复位质量相关。术后臼顶负重区即使存在小至1mm的关节面不平整也会在短期内引起关节的严重退变，因此髋臼移位骨折的治疗目标是得到解剖复位。

大多数髋臼骨折都能通过单一切口进行手术治疗，但每一个切口都只能显示髋臼的一部分。如通过Kocher-Langenbeck入路进行手术时，即使切除了关节囊也不能对关节内骨折进行良好复位。而髂腹股沟入路和Smith-Petersen入路则基本无法直视下进行关节内骨折的复位。

对于复杂的髋臼骨折来说，尽管通过某些扩大手术入路或联合入路能更方便地进行骨折复位，但这样做的结果是包括感染、异位骨化、肌肉无力等在内的并发症发生率更高。

意大利都灵大学San Luigi医院骨科的Masse A等基于Ganz等治疗股骨髋臼撞击征（FAI）所采用的髋关节脱位技术，通过单一标准手术入路治疗了不同类型的髋臼骨折并总结了其术后早期疗效。相关结果发表于最新一期Injury上。

Ganz等所介绍的髋关节脱位技术能完全显露髋臼结构，在不采用扩大入路或联合入路的情况下也能获得髋臼前后柱的解剖复位。该技术能避免损伤旋股内侧动脉升支从而在完全显露髋臼关节面结构，同时不会明显增加股骨头坏死的风险。

手术技术

该技术即可采用Gibson入路，也可采用Kocher-Langenbeck入路。本研究中Masse A等采用的是Kocher-Langenbeck入路，原因在于通过该入路可以有更多区域以便安放复位钳。不过该手术技术的发明者更推崇不会损伤臀大肌的Gibson入路。

术中均行大转子骨片翻转截骨，保留截骨块上臀中肌、股外侧肌以及臀小肌长头腱的附着。截骨时可以首先保留臀中肌腱最后方的一小部分附着于截骨块上，截骨完成后再锐性切断，从而保证梨状肌腱的主要部分附着于大转子截骨线下方的骨质上。

此后再将梨状肌腱的上方部分从大转子止点处切断，并沿臀小肌和梨状肌之间的间隙进行分离。通过该间隙进行操作能避免损伤旋股内侧动脉深支的风险。

松解臀小肌附着点后将截下的大转子骨块向前方翻转。由于髋臼骨折通常伴有臀小肌损伤，因此在此时如有必要可行臀小肌清创。然后切开髋关节前方关节囊。

外展外旋下肢使股骨头向前方脱出，充分显露髋臼并清除关节腔内骨碎片后将股骨头复位。然后清理受损伤的肌肉组织，了解髋臼外表面骨折线，确定是否可以在不切断外旋肌（腱）的情况下进行骨折复位及固定。

如果必须切断旋后肌腱，则切断部位应至少距离后侧转子间嵴2cm以上。但任何情况下都应保持闭孔外肌腱的完整，以避免损伤旋股内侧动脉深支。上述操作完成后即完全显露出髋臼后壁和后柱，并能清楚地看到后方的骨折线。

接下来根据骨折类型进行骨折复位。

如横型骨折或横型加后壁骨折可以用两把3.5-mm Jungbluth复位钳分别安放于前后柱进行辅助复位（图1）。对于邻近臼顶和经过臼顶的骨折，通常能比较容易地安放前方复位钳；而对于臼顶下方的骨折来说则不容易安放前方复位钳，这种情况下可采用后方复位钳结合3mm斯氏针穿入前柱的方法维持复位。

图1 髋臼横型骨折模型采用两把Jungbluth复位钳进行复位的示意图。

必要时可将第二把后方复位钳通过臼顶上方和坐骨大切迹后缘或转角处（根据骨折部位而定）加强固定。如果手术采用的是Gibson入路，则后方复位钳通常安放于靠近髋臼后壁处以避免对软组织的过度牵拉（图2）。

图2 手术中可根据骨折边缘的方向安放Jungbluth复位钳。本例中前柱Jungbluth复位钳放置于标准位置，
而后方的Jungbluth复位钳则靠近髋臼后壁以更好地控制骨折块
（本图所示为右侧髋臼骨折，其股骨头被向前方脱位后向内下方牵开以清楚地观察骨折复位情况）。

复位满意后，以1到2枚3.5-mm皮质骨螺钉沿前柱轴线置入予以固定。螺钉入点定位于髂骨翼前柱距臼顶至少3-4cm的地方。可供选择的螺钉入点位于一个直径大约2cm的圆圈内，可采用相应的引导器以防止肌肉损伤。通过触摸髂耻隆起以及直视观察髋臼关节面有助于确定螺钉置入方向正确。

而在肥胖或健壮的患者则可能很难找到正确的置钉点，通常钻头方向会更加偏内偏前。因此这些病例的前柱骨折可能只有骨折线内侧几毫米的骨质得到有效固定。

将股骨头复位后，一般首先以钢板固定后柱。但必要时可首先复位后壁骨折块，然后在后柱固定完成后加用一块钢板于第一块钢板外侧固定后壁骨折块。

随后再次将股骨头脱位以检查髋臼骨折复位情况——因为有时尽管关节外骨折已经得到良好复位，但关节面复位情况并不理想——并确定无任何螺钉进入关节腔内。

而T型骨折则可将其首先转变为简单横型骨折：以斯氏针分别置入坐骨结节和前柱骨质后将其前后柱远侧断端复位至近断端，然后以1-2枚克氏针从后向前置入予以临时固定；最后按照前述横型骨折的手术方法完成骨折的复位固定。

如果分别进行T型骨折前后柱的复位，则前柱的复位可能会极为困难。通过髋臼远侧断端关节面将一枚斯氏针插入前柱作为扛杆进行撬拔（图3），或者以collinear复位钳通过T型骨折线的垂直骨折线进行辅助则会有助于骨折复位（图4）。 本文作者认为，collinear复位钳在帮助获得良好骨折复位的同时并不会限制手术操作的空间（图5）。

图3 在T型骨折模型上安放后方Jungbluth复位钳及斯氏针的示意图。

图4 在T型骨折模型上安放后方Jungbluth复位钳及collinear复位钳的示意图。

图5  T型骨折术中安放后方Jungbluth复位钳及collinear复位钳。

前柱骨折同样以1至2枚3.5-mm螺钉进行固定，而后柱的复位固定按标准技术获得。将股骨头脱位以检查关节内骨折复位是否满意以及是否有螺钉穿入的情况发生，确认无误后复位关节并在无张力的情况下缝合关节囊，然后以2或3枚螺钉固定大转子截骨块。

材料和方法

2005年至2011年之间，Masse A等选择性地对312例髋臼骨折中的31例采用上述手术技术进行治疗。这些病例的骨折类型包括T型、单纯横型、以及横型合并后壁骨折（表1）。

本研究的早期阶段（前3年），作者所选择的研究对象为至少满足下述标准之一的T型骨折、横型骨折、以及横型合并后壁骨折：1、经单纯Kocher-Langenbeck入路或髂腹股沟入路不能有效重建的臼顶粉碎性骨折；2、伤后3周以上才接受处理的晚期病例。

从第4年开始，作者所选择的研究对象包括所有T型骨折、单纯横型骨折、以及骨折移位程度大于3mm的横型合并后壁骨折。

所有手术均由Masse A主持完成。记录所有病例的年龄、性别、损伤肢体侧别、失血量、5手术时间、以及术后并发症。以Merle d’Aubigne´-Postel评分系统评定术后疗效。

根据前后位及Judet位X片结果，以Matta标准判定骨折复位质量。骨折复位质量按骨折断端对位情况分为三个等级：0-1 mm为解剖复位，2-3mm为复位欠佳，大于3mm为复位差。术后随访时间至少为24个月（平均43月，范围：24-87月）。

表1 本组病例的一般资料

研究结果

1、65%的病例为解剖复位，16%欠佳，19%为差；不同研究者对骨折复位质量评估一致性良好；

2、平均手术时间203分钟（包括麻醉时间），而切皮至缝合完成的时间平均为150分钟；失血量平均1334ml，其中5例患者术中需要输异体血；

3、平均Merle d’Aubigne´-Postel评分值为15分，其中6例患者（21%）评级为优秀，14例（48%）为良好，5例（17%）一般，4例（14%）差；

4、2例横型合并后壁骨折病例术后发生症状性股骨头缺血性坏死，该2例患者入院前已行髋关节脱位闭合复位；4例患者术后早期发生骨关节炎并在术后平均20个月时接受全髋关节置换；

5、7例患者出现异位骨化，其中4例为Brooker II级，3例为III级；

6、2例患者术前即有坐骨神经麻痹，术后均未完全恢复；无医源性坐骨神经损伤发生。

结论

通过上述研究，Masse A等认为：

尽管本研究具有病例选择的偏倚、病例样本量较小、未设置对照组、术后随访期限较短（随着术后时间的延长，可能会有更多病例发生创伤性关节炎）、术后骨折复位质量仅根据X片而非CT扫描结果进行判定，等局限性；

同时该手术技术本身也具有一些局限性。

但本研究结果显示了该手术技术的一些优点：

髋臼和股骨头均能被完全显露清楚，因此通过单一切口就能准确地评估骨折的情况；直视下操作有利于获得良好的骨折复位；即使小块的关节内骨碎块也能被完全清除干净；直视下安放钢板螺钉也有利于钢板位置良好且防止螺钉进入关节腔内，这是通过标准后方入路在影像监视下进行操作也不容易做到的。

该手术技术已被成功地应用于多种非创伤性髋关节病变（FAI、股骨头骨骺滑脱、Perthes’病等），且术后股骨头坏死及大转子截骨块不愈合等并发症发生率均较低。

尽管很少有研究者在创伤性髋关节病变的治疗中采用此项手术技术，但本研究结果证明了其安全性及有效性。进一步的研究将有助于更深入地了解该手术技术的优缺点。

Surgical Dislocation Technique forthe Treatment of Acetabular Fractures