欧洲脊柱：胸廓入路治疗巨大钙化突出胸椎间盘

胸椎间盘突出（Thoracic disc herniations,TDHs）占所有椎间盘突出的0.1%-1.4%，与颈椎和腰椎比较发病率较低。因TDHs患者表现出各异的症状，诊断常常被延误，这类患者在诊断时可能既存在较严重的钙化。

在治疗TDH时，手术方式的选择多取决于手术医生的个人经验、突出椎间盘的类型、脊柱畸形情况以及骨赘的形成。后路椎板切除减压因较高的并发症发生率和较差的预后，而出现了大量的替代方式，包括后路经硬膜入路、后外侧入路以及经胸廓入路等。

后外侧入路在近些年开始流行，但对于突出的巨大钙化胸椎间盘，尤其是中央型，因脊髓长期受压缺血，且与硬膜紧密相连，后外侧入路手术过程中切除巨大钙化椎间盘时很容易损伤胸髓，造成术后神经功能恶化。同时，钙化椎间盘往往与硬膜紧密粘连，术中难以剥离。

因此选择一种合适的手术方式尤为重要。经胸廓入路，不仅可以暴露椎管的腹侧部分有利于椎间盘的切除，且切除突出椎间盘过程中不需要进行涉及硬膜的操作。

近日，中国人民解放军总医院（北京301医院）的王岩教授等在European Spine Journal 上发表了一篇关于经胸廓入路治疗突出巨大钙化突出胸椎间盘手术疗效的文章。

共15例由MRI和或CT诊断的巨大（突出部分大于脊髓直径的40%）钙化胸椎间盘突出症的患者纳入了该研究，均予以行经胸廓减压，自体肋骨融合，节段重建内固定术。

手术过程：术前先确定胸廓切开的节段，然后让患者侧卧位于手术台上。先行胸廓切开，然后暴露突出椎间盘以及相邻椎体。为了更安全的切除突出钙化的椎间盘，需要部分切除相关椎体后部。在病变椎体节段的中部和后三分之一处开一凹槽，并沿着钙化巨大椎间盘的纵轴长度延伸（图-1a）。凹槽深达椎体的对侧，从凹槽内腹侧整个去除钙化巨大椎间盘，且不需要进行任何涉及硬膜的操作。如果存在其它的钙化则一并予以切除。减压至硬膜可见，且没有残余的压迫。如果发现钙化椎间盘与硬膜粘连，需要时则借助显微镜进行操作。如果粘连难以分离，则选择扩大凹槽的宽度和深度，而不选择进一步难度更大的分离切除术。

所有患者均使用强生Kaneda脊柱内固定器材，手术结束后放置（胸腔）引流管，然后关闭切口。当每日胸腔引流液少于100ml时予以拔除引流管，此时患者可下床活动。术后予以病人自控镇痛术（PCA）和非甾体抗炎药（NSAIDs）予以镇痛。如果，患者存在明确肋间神经痛症状，且上述方法无效时予以卡马西平处理。

典型病例：病例-10，男，33岁，5个月渐进性下肢麻痹，背痛以及沿肋骨束带样分布的紧缩感。体格检查发现患者无法行走，踝反射亢进，T8以下分布区域感觉减退，巴氏征阳性。MRI和CT检查发现T7/8椎间盘中央型突出伴脊髓受压（图-2a,b）。钙化的椎间盘几乎占据了整个椎管。患者行经胸廓入路减压，自体肋骨融合内固定术。术后第7天，患者感觉症状减轻，且可以下地行走。患者Frankel分级由术前D级改善至术后E级，而JOA评分由术前6提高至术后10，恢复率为80%。患者术后6个月疼痛完全缓解，无背痛，并恢复工作。MRI显示无脊髓压迫（图-2C）。

采用Frankel分级和JOA评分评估患者术前，术后功能。恢复率和最终结果分为五组：优良（75-100%），良好（50-74%），一般（25-49%），不变（0-24%）和恶化（小于0%）。

15例患者，T6-L1共17个突出椎间盘（15个巨大钙化，2个小突出）（表-1）。15例患者平均随访时间45 ± 24M（7-77M）。其中，9位（60%）患者术后Frankel分级较术前改善1级，而另为6位（40%）保持稳定（表-2）。在最终的随访中，有3位（20%）患者Frankel分级较术前未改善；但是，三位患者对术后未发生神经功能进一步恶化以及腰背痛的缓解感到满意。所有患者术后JOA评分均有所提高，平均由术前4.87 ± 0.92（3-6）升高至术后7.67 ± 1.59（5-10）（表-3）。整体结果,2人优良，6人良好，5人一般，2人不变。无症状恶化患者。术后，1人并发肺炎，连续治疗后康复；一人发生心血管事件，转入心脏科治疗后康复；2人主诉皮肤切口处疼痛，其中1人予以连续治疗后恢复，另1人予以行肋间神经阻滞处理疼痛。

图-1.A MRI显示凹槽的范围，B术中图片阐释凹槽的准备，C从腹侧去除突出胸椎间盘。

图-2.病例-10.男，33岁，5个月的渐进性下肢麻痹，背痛以及沿肋骨束带样分布的紧缩感。A, B MRI显示突出钙化的椎间盘几乎占据整个椎管。C 术后6个月MRI显示无脊髓受压。

表-1 患者资料

表-2 结果

表-3 JOA评分

最后，作者认为突出的巨大钙化胸椎间盘，可能与硬膜粘连，是一种非常具有挑战性的高手术分风险的外科疾病。对于此类疾病，经胸廓入路减压，融合，重建内固定术是安全有效的治疗方法，且并发症和神经损伤的发生率均较低。