股骨颈骨折非解剖复位内固定效果良好

股骨颈骨折的治疗选择包括内固定和人工关节置换。关节置换可使患者术后早期恢复功能，而内固定则存在较多的并发症。有项国际调查显示：绝大多数医生建议Garden III或IV型的股骨颈骨折，如果年龄小于60岁进行内固定治疗，年龄大于80岁则应该行人工关节置换。

在头下型股骨颈骨折的手术治疗中，传统观点认为在放置内固定前必须对骨折端进行解剖复位。目前尚无“非解剖复位”治疗头下型股骨颈骨折的报道。为了解非解剖复位法（Gotfried 法）治疗不稳定性头下型股骨颈骨折的影像学结果以及患者的临床疗效，以色列的Yechiel Gotfried医生进行了一项研究，结果发表在2013年11月的JOT上。

Gotfried 复位法的目的：通过闭合复位，使移位型头下型股骨颈骨折在股骨颈内侧形成阳性支撑，恢复至少135°外翻的颈干角，不考虑前倾角，侧位片上股骨近端头颈和股骨干呈180°对线。（阴性支撑是指近侧骨折断端（股骨颈、头）的内下缘突向股骨颈远骨折端内上缘的内侧；阳性支撑是指股骨颈骨折的远骨折端突向近侧骨折断端内下缘的内侧。）

图1 不稳定性头下型股骨颈骨折，箭头处显示股骨颈骨折内侧阴性支撑

方法：患者平卧与手术床，在透视下进行闭合复位。复位程序分为3步。

1.去除嵌插。向两个方向牵引，通过缠绕在大腿上端的布巾向外牵引，同时纵向牵引下肢，骨折端的嵌插得到解除后即刻进行下一步。

2.复位骨折。维持向外向下牵引的同时，将下肢内收并内旋，通常需要将肢体内收达到45°，根据骨折的个体差异进行内旋。要求达到透视时侧位片上股骨近端头颈部和股骨干呈180°对线，如果复位后股骨头颈与股骨干的角度达不到160°，则进行切开复位。

3.重建。外展内旋下肢的同时放松外向和纵向的牵引。在进行内固定的时候下肢无张力。内收及内旋牵引的主要目的是使股骨颈骨折端的内侧出现阳性支撑，恢复股骨颈135°以上的颈干角，此时复位无需考虑股骨颈前倾角。侧位片上仍需保持股骨近端头颈部和股骨干呈180°对线。

图2 Gotfried 复位方法示意图。此技术包括3个步骤。

图3 纵向和侧向牵引时的术中影像

图4 内收内旋肢体后的术中影像，骨折嵌插已被解除。已经建立了股骨颈骨折端内侧骨质的阳性支撑（箭头处）。

图5 放松牵引后的术中正位影像。请注意：股骨颈骨折端内侧形成了阳性支撑（箭头处）。

图6 使用Gotfrie法治疗的头下型股骨颈骨折的影像学结果。使用PH髓内钉固定骨折。A术后正位片，箭头处指示股骨颈骨折内侧形成阳性支撑。B术后4个月，骨折愈合内侧骨质重建恢复解剖轴线。C术后侧位片显示股骨近端与股骨干呈180°对线。

作者使用Gotfried复位法治疗了18例头下型股骨颈骨折，其中5例进行了至少1年的随访，没有出现骨折再移位、骨不连、股骨头坏死情况。

表1 患者基本情况及手术资料

表2 术后随访情况

虽然临床病例较少，但是作者认为Gotfrie非解剖复位法治疗头下型股骨颈骨折，股骨颈骨折端外翻使股骨颈内侧形成支撑，可避免骨折端吸收髋内翻畸形和移位。

【编者注】：本文介绍了一种非解剖复位治疗头下型股骨颈骨折的方法，相对于传统观点认为股骨颈骨折必需解剖复位，提出了一个新的观念。既往研究一直认为解剖复位是股骨颈骨折获得愈合关键，作者的复位方法和复位标准，要求骨折内侧形成阳性支撑，促使不稳定的头下型股骨颈骨变得稳定，避免股骨颈短缩，有利于术后的骨折复位稳定，虽然病例随访数目较少，随访时间有限，但也具有一定的临床意义，值得我们借鉴和学习。骨科版@zhanghaishen 版主对此有过详细的介绍，可参考：http://orthop.dxye.com/article/41627