乳腺癌化学预防进展

在本期The Lancet杂志中，Jack Cuzick博士和他的同事报道了IBIS-II（国际乳腺癌干预研究II）试验的初期结果，这一研究纳入了3864例绝经后乳腺癌高危女性，经随机分组后分别接受一种潜在的非类固醇类芳香酶抑制剂药物阿那曲唑或安慰剂每日治疗，共持续5年时间。中位随访期为5年，研究者发现阿那曲唑组的1920例患者中共有40 (2%)例发生乳腺癌，安慰剂组的1944例患者则有85 (4%)例发生乳腺癌。上述发现与其他一些类似研究结论一致。

迄今为止，研究者并未报道乳腺癌或全因死亡率变化的证据：阿那曲唑组和安慰剂组分别有18例和17例死亡事件。IBIS-II试验的设计方案非常务实：入组的女性均为乳腺癌风险升高，或有乳腺癌家族史或既往诊断为非浸润性疾病（例如，原位导管癌、原位小叶癌、以及非典型导管增生等）。对照组预计7年后所有类型的乳腺癌累积发生率为5.6%，提示受试者风险增加，且结论与其他类似的乳腺癌预防试验一致。

IBIS-II试验中的所有女性患者入组时均接受乳房X线摄片和乳房体格检查，均于入组后12个月内完成上述检查项目，并于治疗期间每2年接受一次检查。125例癌症中有78 (62%)例通过筛查得以检出。在第5年末，随访中以及研究开始前或研究期间均伴随局部检查（包括成像检查），但并未进行中心统计综述。

多项研究得出的结论一致认为，针对激素受体阳性乳腺癌预防治疗的效应不断得到增强，乳腺癌药理学预防事实上是对目前临床症状不明显的肿瘤进行早期治疗。对于筛查中检出的癌症病例，有大约三分之二可从阿那曲唑治疗中获益，他们的结局更好，但最终乳腺癌死亡率方面的获益可能不大。

IBIS-II试验需要进行更长的随访观察，研究者也承认这一点，但试验设计中并未涉及到5年之后，因此不能获得更长期的数据。累积发生率曲线不宜过分解读，对照组经过5年的治疗，其乳腺癌每年诊断率从1%下降至0.3%，然而这可能提示常规乳房造影术力度不足或随访不力。

Cuzick博士及其同事的结论是，他们的研究结果支持阿那曲唑用于绝经后乳腺癌高危女性。事实上，2013年英国国家健康与卫生研究院指南推荐它莫西芬用于乳腺癌高危女性人群。然而，病理学一级预防在乳腺癌风险增加人群中的应用并不普遍。

IBIS-II试验会改变目前的形势吗？阿那曲唑在激素敏感性和筛查检出的乳腺癌患者人群中均表现出最强烈的保护效应，预防治疗大大降低了乳腺癌总死亡率。任何一项既往药理学预防研究均未报道有如此明显的临床获益。

因此，对于接受5年抗雌激素治疗以期减少乳腺癌风险的任何女性而言，并无证据提示他们的预期寿命会更长，乳腺癌化学预防的成本可能会进一步下降，但其毒性效应并无改善。

IBIS-II试验中，两组中均有一些女性受试者报道雌二醇剥夺引起了副作用：两组中肌与骨骼及血管舒缩病发生频率均超过50%，大约有五分之一的患者出现妇科不良事件。阿那曲唑治疗引起的中度肌与骨骼病及血管舒缩事件增加，阿那曲唑治疗组出现上述事件的患者比安慰剂组大约多100–200例，大部分为中至重度事件，获益是防止了15例乳腺癌的发生。

浸润性乳腺癌激素治疗的依从性并不令人满意，IBIS-II试验报告阿那曲唑治疗引起的潜在副作用的发生率高于ATAC研究（治愈性乳腺癌手术后行阿那曲唑治疗），而客观死亡率相似。

预防在减少乳腺癌负担方面发挥着突出作用，应在以下3个方面加强研究。其一，必须进行长期研究以观察乳腺癌发生率的减少是否可转化为死亡率的下降。其二，需要继续研发安全性表现更好的新药。其三，必须找到更好的方法以鉴别潜在的获益人群。”不幸的是，虽然Cuzick博士和他的合作者虽做出了重要发现，但IBIS-II试验并未就上述目标得出结论。