乳腺混合型浸润性筛状癌一例

乳腺浸润性筛状癌(invasive cribriform carcinoma，ICC)是一种罕见的乳腺浸润性癌，占所有乳腺癌的0．8％～3．5％。2003年，世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤组织学分类在上皮性肿瘤中将其列为一种新的肿瘤亚型。现就福建中医药大学附属厦门市中医院外二科1例乳腺混合型ICC，结合文献分析如下。

 

1病历摘要

 

女，49岁，因"右乳疼痛并发现右乳包块8个月"入院。患者8个月前出现右乳疼痛，与月经周期无关，反复发作，并发现右乳内下象限包块。5个月前就诊当地医院，彩超示：右侧乳腺低回声包块。钼靶示：双侧乳腺腺体分布不均，考虑乳腺增生，乳腺影像报告和数据系统(breast imaging repor-tingand data system，BI-RADS)评分I类。8个月来自觉肿块逐渐增大。

 

专科查体双乳对称，发育正常。双侧乳头挤压可见无色透亮液体。于右乳内下象限可触及约3．0 cm × 2．0 cm肿物，边界不清，质稍硬，活动差。左乳未触及肿物，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。辅助检查彩超示：右乳内象限占位(右乳头旁3．0 cm ×1．8  cm，边界不清，纵横比<1，无包膜，内部回声不均匀，形态不规则)。乳头溢液涂片见泡沫细胞及淋巴细胞。手术患者无高血压、糖尿病等特殊病史。各项检查未发现手术禁忌证。于2012年10月25日在全麻下行右乳肿物切除术，术中快速病理提示乳腺浸润性癌，遂进一步行右侧乳腺癌改良根治术。

 

病理检查①肿块病理：送检组织3．5 cm × 3．5 cm ×2．5 cm，内见约2．2 cm×2．0 cm ×1．5 cm肿物，无包膜，切面灰白，颗粒状，质脆。镜检：镜下肿瘤由浸润性筛状生长方式构成。肿瘤癌巢呈浸润性不规则岛状分布，巢内癌细胞排列呈典型的筛孔状，筛孔呈圆形或卵圆形，大小不等。癌细胞均匀一致，主要为低．中级核级，核分裂象少。胞质顶浆分泌可见。癌组织侵及血管，未见癌栓；小部分增生的纤维间质内分布有单层上皮围绕的外形呈水滴状的小管(<10％)，周围可见中．高级别导管内癌(15％)。

 

②根治标本病理：标本约18．5 cm×17．0 cm×3．5 cm，原癌肿周围未见癌残留，血管及淋巴管未见癌栓；周围乳腺组织部分区域呈乳腺腺病改变；乳头及其输乳导管未见癌浸润；切缘及基底部未见癌残留；腋窝脂肪组织内淋巴结31枚，未见癌转移(0／31)。腋尖淋巴结3枚，未见癌转移(0／3)。肿物免疫组化：雌激素受体(estrogen receptor，ER)(+++)；孕激素受体(progesterone receptor，PR)(+++)；人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)(+)；细胞增殖核抗原Ki67 (+)：细胞角蛋白5／6(cytokeratin 5／6，CK 5／6)(-)，小于5％；平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)(-)；E-钙黏蛋白(E-cadherin)(+)。病理诊断：(右侧)乳腺混合型浸润性筛状癌。区域淋巴结0／34转移。

 

2讨论

 

2．1临床特征

 

1983年Page等首先将ICC作为一种特殊类型的浸润性癌加以描述，2003年WHO乳腺肿瘤组织学分类对筛状癌的分型依据作出新的调整，筛状癌结构>90％即归于经典型；肿瘤含有10％～40％其他类型的癌组织(非小管癌)时归于混合型。Venable等报道一组62例ICC，年龄57．9(19-82)岁，多为女性，其中2例为男性。ICC淋巴结转移率较低(14．13％)，ICC成分>50％的病例腋下淋巴结转移很少超过3个。

 

2．2组织学及免疫表型特点

 

乳腺ICC的浸润性癌巢以筛状结构占优势，肿瘤细胞小，呈低．中级核级，核分裂象少见。本例癌细胞排列呈筛状结构，约占75％，其余为少量的小管癌和导管内癌结构，无淋巴结转移。因此，本例应诊断为混合型ICC。ICC免疫组化标记显示ER、PR大多为阳性，HER2多为阴性，提示ICC有良好的功能分化。E-cadherin标记大多为阳性，这可能与其良好的预后有关。

 

2．3鉴别诊断

 

ICC应与腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)、筛状型管内癌和类癌鉴别。ACC存在2种不同的细胞：肌上皮细胞和腺上皮细胞。免疫组化染色肌上皮标记物P63、肌动蛋白(actin)、SMA等用于标记肌上皮具有重要鉴别诊断价值，ACC呈阳性表达，而ICC由于缺乏肌上皮，表达呈阴性。

 

ICC癌巢周围无基膜围绕，呈浸润性生长。而筛状型管内癌其肿瘤性导管的轮廓较规则，导管周缘常见残存的肌上皮和完整的基膜。P63对肌上皮细胞具有较高的特异性和敏感性，辅助诊断价值较高。类癌有细胞质内嗜银颗粒，免疫组化染色显示嗜铬粒蛋白A(ehromogranin A，CgA)、神经特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、突触素(synaptophysin，Syn)等标记呈阳性。

 

2．4治疗与预后

 

美国国立综合癌症网络(NCCN)2011乳腺癌临床实践指南(中国版)对ICC与其他乳腺浸润性癌的治疗策略无特殊区分，手术、化疗、放疗和内分泌治疗的原则基本一样。ICC良好的组织学分化、ER／PR的高表达及HER2阴性、Ki67的低表达均提示ICC良好的预后。目前认为ICC预后与其呈筛状成分含量多少有关，一般来说混合型ICC预后比经典型ICC要差，但比普通的浸润性导管癌要好。Venable等认为典型ICC的5年生存率为100％，混合型ICC为88％，浸润性导管癌为78％。ICC有着独特组织学特点和良好的预后，对ICC临床特点的充分认识将有助于探索新的治疗方法，以改善患者的预后。