SABCS2013：摘除原发肿瘤不改善转移性乳腺癌生存

根据2013年度圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报告的两项随机试验结果，对于初始表现症状为转移性乳腺癌的患者，手术摘除原发肿瘤及其累及淋巴结并不能改善患者的总体生存。

第一项试验招募350例初始化疗后缓解的印度患者入组。第一作者Rajendra Badwe博士在会议中报告称，无论患者接受了手术治疗还是仅接受了更多的全身性治疗，大约20%的患者5年后仍然存活。Badwe博士是印度孟买塔塔纪念医院的院长。

尽管手术后局部区域控制率更高，但远处进展的风险也随之增加，这些数据支持Bernard Fisher博士及其同事20多年前的临床前数据，表明完整的原发肿瘤可以抑制远处转移瘤的生长(Cancer Res. 1989;49:1996-2001 )。

Badwe博士认为，对于转移性乳腺癌患者，局部区域治疗原发肿瘤并不能改善总生存率，因此不能作为常规治疗手段。这项研究的生物学意义提示手术摘除这些患者的原发肿瘤可能促进了远端转移瘤的生长……这是第一次在人体研究中找到证据证明局部区域治疗对远端转移瘤有明显的动力学效应。

在第二项试验中，研究者纳入293例未经治疗的新发(de novo)转移性乳腺癌的土耳其患者。第一作者Atilla Soran博士作为土耳其乳腺疾病学会联盟的代表在会上发言称，患者直接接受手术或仅接受全身性治疗的中位生存期的差异大约为3.5年，无统计学意义。

亚组分析提示，手术治疗单发骨转移患者有生存期优势，但却缩短了多发肝转移或肺转移患者的生存期。手术治疗组患者的局部区域进展率仅为全身性治疗组患者的1/5。Soran医生认为，早期随访数据显示，总生存期差异无统计学意义，但还需要开展更长时间的随访。有可能存在重要的亚组差异。

从现有数据来看，原发肿瘤的局部治疗似乎并不能产生很大的效益。因此可能需要重新评估正在进行中的试验在设计上所使用的假设。预设的合并分析可能需要产生足够的检验效能以检测出更小的差异。

研究者认为，在患者诊疗方面，很明显必须保证患者了解原发肿瘤的局部治疗在改善生存率方面确实没有什么优势。因此，除非患者正在参与临床试验，否则对于无症状的肿瘤患者不应给予这种治疗。这种治疗在局部控制率方面可能有优势，但需要更多的相关数据。

印度试验

一项在2005—2013年期间开展的印度试验招募了新发转移性乳腺癌患者入组，所有受试者均对单纯蒽环类药物化疗或者与紫杉类药物联合化疗有完全或部分应答。

受试者经随机分组分别接受局部区域治疗(乳房肿瘤切除术或乳房切除术伴腋窝淋巴结清扫术，加胸壁或乳房和淋巴结放疗)或者不接受局部区域治疗(作为对照)。只要有指征，两组患者均可接受激素治疗。

对照组大约10%的女性患者接受了姑息性乳房切除术，原因是即将发生乳房真菌感染或疼痛，这也是研究方案所允许的。16%的HER2阳性患者没有接受靶向药物曲妥珠单抗(赫赛汀)，除此之外其他患者都接受了当代治疗。

结果显示，中位总生存期大约为18个月，局部区域治疗组的5年生存率为19.2%，对照组为20.5%，差异无统计学意义。在所有的患者亚组中，均未观察到明显的组间差异。研究者指出，这项研究采用的是单侧优效性设计。因此不能观察到2.5或3个月的差异，或者总生存率上4%的差异。

手术治疗组出现局部无进展生存事件的风险更低，但远端无进展生存事件的风险同样更高。

土耳其试验

该项土耳其试验命名为“MF07-01”，于2008—2012年展开，受试者均未接受过治疗，经随机分组分别接受单纯全身性治疗或者原发肿瘤手术治疗(伴或不伴腋窝淋巴结清扫术)以及随后的放疗(如有指征)，加全身性治疗。所有患者均按需接受激素治疗，HER2阳性患者接受曲妥珠单抗治疗。

Soran声明试验无利益冲突，他在会议中报道称，中位随访18个月后，初始手术治疗组的中位总生存期为46个月，初始全身性治疗组为42个月，差异未见统计学意义。

在非预设的亚组分析中，大部分亚组患者的结果都是相似的。然而，手术延长了单发骨转移患者的生存期，但却缩短了多发肝转移或肺转移患者的生存期。初始手术治疗组的局部区域进展率大大低于初始全身性治疗组(0.7% vs. 3.6%)。