慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版解读

大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版，与2005年指南比较，还是有诸多变化，先写下来，权当读后感，期待起草者的经典解读。

附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT，其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。

一、总体印象：与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷（酸）类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性。尽管也有缺点，但瑕不掩瑜。

二、大致内容：2010年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节。绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序，前10章节完全相同。删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”，改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”，并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。

三、细节变动（以2010年更新版章节为序）：

1.病原学：

2010更新版更为简洁，删除了2005年指南中“HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述，尤其是P基因变异的描述，与现在的认识相距甚远，删除比较合适。

关于基因型，2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型，2005年指南中是8个基因型。并指出“在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。

2.流行病学：

2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果，“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”，2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。

2010年更新版明确指出“HBV是血源传播性疾病”、“HBV不经呼吸道和消化道传播”，虽然文字内容与2005年指南无差别，但态度更坚决，有利于对公众的科普宣传和反对乙肝歧视。

3.自然史：

2010年更新版最大的变化在于“婴幼儿期HBV感染的自然史”，划分为4个期，即“免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期”，与2005年指南比较，加入了“再活动期”。这个改动相当重要，在接下来的定义中，将再活动期与“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”联系起来，凸显了“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”的重要性。

2010年更新版关于肝硬化和原发性肝细胞肝癌危险因素的描述，较2005年指南更为清晰。

4.预防：

2010年更新版比较大的变化，是关于乙型肝炎疫苗预防。在接种对象中较2005年指南增加了“15岁以下未免疫人群”，与政策遥相呼应。对免疫功能低下或无应答者的处理，2010年更新版更具操作性，明确提出“应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次”，“对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗”。

5.临床诊断：

2010年更新版的临床诊断完全沿用2005年指南。有趣的是关于“代偿期肝硬化”和“失代偿期肝硬化”的描述略有不同，在“失代偿期肝硬化”中，删除了2005年指南中“多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%”这一段话，这与丁香叶感染版前一阶段关于失代偿期肝硬化的探讨相映成趣。

6.实验室检查：

2010更新版中“生物化学检查”、“HBV血清学检测”内容无更改，个人以为这是很大的缺陷，近几年“HBsAg定量”、“HBeAg半定量”的研究很多，对临床的影响巨大，尽管有些文献尚有争议，但也应在指南中得到应有的体现，而且，在2010更新版的干扰素治疗中，又突然提到“有研究表明，在PEGIFN-a2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”，做为完整的指南，在实验室检查这一部分缺乏铺垫。

2010更新版关于“HBVDNA定量检测”，提出“HBVDNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示”，这是个亮点，但接着又说，“根据检测方法的不同，1IU相当于5.6拷贝”，解释有些太简单，具体的缘由，感兴趣的朋友可参考yangruifeng103站友在感染版的发帖。

7.影像学诊断：

2010更新版的亮点是在“影像学检查的主要目的”中，增加了“了解有无肝硬化”，突出了肝硬化在肝病进程中的重要性。而且，2010更新版增加了有关“肝脏弹性测定（hepaticelastography）”的内容，并指出了其优势和测定值的影响因素。

8.病理学诊断：

2010年更新版提出了“肝组织活检的目的”，是“评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答”。并指出“慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度”。

9.治疗的总体目标：

2010年更新版在“慢性乙型肝炎治疗的总体目标”中，再次强调了“最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间”，删除了2005年指南中“或消除HBV”的字样。

在“慢性乙型肝炎治疗”中，增加了“抗氧化”字样，仍然强调了“抗病毒治疗是关键”。

10.抗病毒治疗的一般适应证：

2010更新版中该章节的描述颇有临床指导价值，其中的亮点是“对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗”，包括“（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）”尽管证据等级没有随机对照临床试验的支持，但毕竟给临床实践指出了方向，这一点，确实指南了。

当然，2010年更新版中在该章节中出现了数字上的错误，将“HBVDNA≥105拷贝/ml和HBVDNA≥104拷贝/ml”都“相当于2000IU/mL”了，相信是编辑校对的失误，印刷版会更正的。

11.干扰素治疗：

2010年更新版指出“我国已批准普通干扰素?（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素?（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎”。

在“干扰素抗病毒疗效的预测因素”中，2010更新版中关于“下列因素者常可取得较好的疗效”，由2005年指南的8条增加为10条，新增加的2条为“（9）HBV基因A型”和“（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出（II）”，在原有的第6条增加了“肝组织炎症坏死较重”字样。指出，“治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素”。与2005年指南比较，对基因型似乎更加重视，可惜大多医院并不开展HBV基因型检测。2010年还增加了一句，“有研究表明，在PEGIFN-a2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”，与2010年干扰素治疗共识对“定量检测HBsAg水平或HBeAg水平”的重视大相径庭。

在“干扰素的不良反应及其处理”中，2010年更新版将2005年指南的“一过性骨髓抑制”改为“一过性外周血细胞减少”，似乎更符合实际，毕竟，外周血细胞减少不等同于骨髓抑制。而且，对粒细胞减少的处理意见也不同，2010年更新版指出“中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，则应停药”，显然比2005年指南标准要低，说明干扰素治疗的经验更为成熟，专家们的胆子也更大了。

12、核苷（酸）类似物治疗

该章节变化极大，最主要的原因是5年来又有新的核苷（酸）类似物上市，而且，关于核苷（酸）类似物治疗的文献和观点层出不穷，5年的时间，的确不短啊，美国、欧洲、亚太指南屡屡更新，做为肝炎大国，中国指南仅仅更新1次，似乎说不过去，当然，专家们太忙，我们也要理解。

2010年更新版指出“目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种”。然后就5种药物的临床试验做了介绍，其中替比夫定和替诺福韦酯是2005年尚未上市的药物，大家对这些药物都已经很熟悉了，不再赘述。

2010更新版该章节的亮点是关于“核苷（酸）类似物治疗的相关问题”，是新增加的章节。其中，第3条“预测疗效和优化治疗”，指出“除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率”，即“路线图概念”，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。同时指出“各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证”，对临床思路有帮助。第4条“密切关注患者治疗依从性问题”和第5条“少见、罕见不良反应的预防和处理”也很重要，尤其是第5条，在目前恶劣的临床环境中，必不可少。该条指出“核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预”，大家在临床工作中不可不慎，任何药物都是有风险的，切记。