瘢痕子宫胚胎植入应防治并重

瘢痕子宫主要发生于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术之后，其中剖宫产术是瘢痕子宫产生的最主要原因。瘢痕子宫对再次妊娠的孕期、分娩及产后等过程有较大影响。瘢痕子宫再次妊娠可能发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘等；瘢痕子宫的孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症也会增加。

布里格姆女子医院的Karen等人对如何治疗罕见的瘢痕处胚胎植入的病例进行了报道，并于近期将文章发表在Journal of Obstetrics & Gynaecology上。

36岁女性患者，末次月经6周后突发腹痛和阴道出血。体检：生命体征正常，耻骨上轻度压痛，无反跳痛。超声检查示7周胚胎植入部位位于有子宫内膜覆盖的剖宫产瘢痕与邻近肌层处。实验室检查：人绒毛膜促性腺激素（HCG）为155009 mIU／ml。既往史：曾2次行剖宫产手术。

由于剖宫产瘢痕处自然植入十分罕见，故而没有标准的治疗指南。医护人员对该患者进行了羊膜腔KCI注射以及多剂量甲氨蝶呤治疗，随后在超声的引导下进行引产。妊娠终止后，对该患者采用了4个剂量的甲氨蝶呤（1 mg/kg肌注）和5 mg甲酰四氢叶酸交替治疗。 

一段时间后，HCG水平开始出现下降，随后趋于平稳，但未低于131000 mIU／ml。为进一步治疗，我们拟采用楔形切除术与腹腔镜全子宫切除术（TLH），对患者剖宫产瘢痕进行切除，最终患者选择了TLH（见图1），并在术后1天出院。

图1. 腹腔镜全子宫切除术（可见瘢痕处植入的胚胎）

自2012年来，美国剖宫产分娩率达32.8%，其他发达国家的比例为21.1%。剖宫产瘢痕处植入唯一的风险因素是剖宫产史。瘢痕部位胚胎植入十分罕见，有剖宫产史的女性发生率约为1 /2000，且发生在6%的异位妊娠的妇女中，剖宫产的增加可能导致未来瘢痕处胚胎植入的发病率升高。

所以，应减少无指征剖宫产的发生，对孕妇提前进行分娩方式教育，并提高分娩镇痛比例，减少因疼痛所造成的剖宫产事件，同时制定标准的治疗指南。