经腹腹膜前修补术治疗卵巢嵌顿性膀胱上外疝：一例病例报告

，一名 68 岁女性因右腹股沟扩张六个月、右腹股沟疼痛一个月来院门诊就诊。她有高血压和血脂异常病史，体质指数为 18.5 kg/m2。发现右腹股沟区有一个直径 3 cm 的肿块，难以缩小，腹部普通 CT 扫描显示 Nuck 管右侧鞘膜积液有可疑病变（图 1）。

图 1. 术前腹部普通 CT 扫描。

经腹腹膜前修补术治疗卵巢嵌顿性膀胱上外疝：一例病例报告

腹部普通 CT 扫描显示 Nuck 管右侧鞘膜积液有可疑病变（箭头）

CT，计算机断层扫描

通过腹股沟切口切除鞘膜积液，并使用 Marcy 法修复腹股沟外环。组织病理学检查显示 Nuck 管鞘膜积液（图 2）。

图 2. 组织病理学检查。

经腹腹膜前修补术治疗卵巢嵌顿性膀胱上外疝：一例病例报告

切除标本的宏观发现（A）；组织病理学检查显示囊肿被一层间皮覆盖，这是 Nuck 管的发现（B）

术后三个月，患者出现右腹股沟区肿胀和疼痛。在右腹股沟区观察到一个直径为 2 厘米的肿胀。腹部普通 CT 显示右股疝，因此患者接受了 TAPP 修复术（图 3）。

图 3. 鞘膜积液切除术后的腹部普通 CT 扫描。

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腹部普通 CT 扫描显示右股疝（箭头）

CT，计算机断层扫描

使用开放式方法将 12 毫米摄像头端口插入患者脐部，并在右侧和左侧腹部添加 5 毫米端口。使用 5 毫米摄像机，患者头低位放置，气腹压力为 10 毫米汞柱。术中发现右侧膀胱上外疝，伴有右侧卵巢嵌顿、右侧腹股沟直疝、左侧腹股沟斜疝和左侧股疝（图 4）。

图 4. 腹腔镜下膀胱上外疝的发现。

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术中发现右侧膀胱上疝（箭头）伴有右侧卵巢嵌顿和右侧腹股沟直疝（箭头）

CL，Cooper 韧带；IEA，下腹壁动脉；MUP，脐内侧皱襞

此外，卵巢以股疝形式嵌顿。肝镰状韧带部分缺损，脐正中褶不清晰。将卵巢从腹腔中取出并通过卵巢附近的腹膜切口内翻（图 5）。

图 5. 右侧卵巢被包含在股疝中。

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右侧卵巢（箭头）通过腹腔镜拉入腹腔。

CL，Cooper 韧带

右侧卵巢未出现坏死，因此得以幸免。两侧疝气均使用 3D Max Light Mesh（L 尺寸，Bard）修复，在耻骨结节腹侧相互重叠，并使用 CapSure（Bard）固定（图 6）。

图 6. 双侧网片修复。

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右侧疝口被网片覆盖，该网片与耻骨结节腹侧左侧网片（箭头）重叠。

CL，Cooper 韧带

在三个月的随访中，患者没有术后并发症或复发。

讨论
膀胱上窝位于内侧脐皱襞内侧、脐尿管外侧以及髂耻束、耻骨和膀胱的头侧。在膀胱上疝病例中，疝口位于膀胱上窝；这些疝气分为内部膀胱上疝和外部膀胱上疝。外部膀胱上疝可根据突出的方向表现为直接腹股沟疝、股疝、闭孔疝或顶间疝。由于膀胱上疝位于 Hesselbach 三角内侧，外科医生经常将其误认为是真正的腹股沟疝。使用 TAPP 修补术观察疝口可能会增加对外部膀胱上疝的诊断。

膀胱上疝是由于腹横肌腱膜和腹横筋膜完整性的失败而形成的，其发病机制与直接腹股沟疝相似。也有报道称直接腹股沟疝和外部膀胱上疝同时存在。因此，网片应覆盖直接腹股沟疝的最佳区域。Hesselbach 三角是直接腹股沟疝修补术后最常见的复发部位。在直接腹股沟疝的任何手术（网片、腹腔镜和 Shouldice 修补）后，也会观察到以间接腹股沟疝形式出现的复发。因此，网片覆盖 Hesselbach 三角内侧和外侧三角，就像通常的直接腹股沟疝修补术一样。此外，由于本例患者患有股疝型脱垂，因此必须用网片牢固地覆盖股环周围的区域。

对于耻骨上切口疝，如果疝口在耻骨结节 4 厘米以内，网片应覆盖疝口并重叠 2-5 厘米以进行固定。因此，应暴露 Cooper 韧带、耻骨结节，必要时还应暴露对侧 Cooper 韧带，网片应充分覆盖膀胱上疝的内侧和腹侧疝口。此外，网片的下内侧边缘应固定在 Cooper 韧带/耻骨结节上，因为 TAPP 修复后的放气往往会抬高网片的下边缘，如果存在直接缺损，则会导致下内侧方面从 Retzius 空间移位。总之，在 TAPP 修复外部膀胱上疝时，网片应覆盖疝口、Hesselbach 三角和外侧三角周围 2-5 厘米的区域，内侧下边缘牢固地固定在耻骨结节和 Cooper 韧带上（图 7）。

图 7. 网片覆盖的光学区域。

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对于膀胱上外疝的 TAPP 修复，网片应覆盖疝口（绿色区域）、Hesselbach 三角（红色区域）和侧三角（蓝色区域）周围 2-5 厘米的区域。Hesselbach 三角是由下腹壁血管、腹部直肠肌侧缘和腹股沟韧带（最初包括股环区域）所包围的区域。侧三角是由腹股沟韧带中 1/3、深腹壁血管和从腹股沟韧带上 1/3 和中 1/3 交界处延伸的区域所包围的区域，深腹壁血管在此与腹直肌后方交叉。