微型腹侧经腹腹膜前 (TAPP) 修补术治疗超重患者小型腹疝 (M2W1)

腹侧疝修补中的经腹腹膜前 (TAPP) 技术允许放置比前路手术更大的网片。它也更接近当前的建议，特别是对于具有其他风险因素（例如无腹直肌分离的肥胖）的患者。TAPP 技术允许将网片引入腹膜前空间，从而防止网片与肠道直接接触。微型腹侧 TAPP 方法是可行且安全的。

47 岁男性
无合并症或既往手术史
BMI 25
内脏脂肪百分比处于健康范围
上腹部肿胀和疼痛，符合上腹部疝气
超声检查：上腹部疝气 19 毫米，无腹直肌分离


超声


术中布局

自 1993 年 LeBlanc 发明腹腔镜腹疝修补术以来，该技术使患者能够更早恢复正常活动，并减少了术后对止痛药的需求。传统上，腹膜内网片放置因其简便性而被使用，但该方法存在相关风险。新型网片具有抗粘连屏障，可防止术后感染和粘连。尽管有这种改进，但仍有网片侵蚀肠道以及网片相关感染的报告。另一种方法是解剖并建立腹膜前空间，在其中放置网片并避免暴露于腹部内结构。这种方法在开放式技术中很常见；然而，使用 3-D 摄像头和腕式运动的现代机器人平台有可能以微创方式在腹膜内创建此空间。

患者仰卧。使用光学套管针在左上象限放置一个初始 12 毫米端口。随后，在左下象限放置 2 个侧向 8 毫米端口，另一个在下套管针和上套管针之间的左侧放置。然后机器人对接。减少疝囊内的任何腹腔内容物。疝囊边缘被用作腹膜解剖的起点。在距疝囊外侧约 8 厘米处小心地创建右侧腹膜瓣。皮瓣完成后，在右侧放置三个 8 毫米端口，与左侧端口的位置相同。然后创建左侧腹膜瓣。创建腹膜瓣后，减少缺损内的任何腹膜前脂肪，并用锁定缝线主要闭合缺损。一旦疝囊多余的边缘基本闭合，网片就会被放入腹部并用可吸收钉固定在腹壁上。将网片固定在腹膜前空间后（图 1），用连续锁定缝合线闭合腹膜瓣，完全覆盖网片（图 2）。这种方法确保网片完全被天然腹膜覆盖，形成生理屏障（图 3）。

图 1.

腹膜前放置网片。

图 2.

腹膜在网片上的初次闭合。

图 3.

腹膜完全覆盖网状物的视图。

尽管已有许多研究通过开放式方法检查腹膜前网状物放置的腹疝修补术的实用性，但使用微创手术的研究却很少。1997 年，Sarli 等人将腹腔镜 TAPP 疝修补术与腹膜内覆盖网状物 (IPOM) 方法进行了比较，结果表明与 IPOM 技术相比，TAPP 方法的复发率明显较低，并发症发生率相似。2011 年，Prasad 等人比较了 TAPP 和 IPOM 腹腔镜技术，发现尽管 TAPP 方法的平均手术时间较长，但它降低了与腹膜内放置网状物相关的并发症风险。作者得出结论，TAPP 方法应成为腹疝修补术的首选。需要更多病例和更长时间的随访，以确定机器人辅助 TAPP 腹疝修补术是否能降低血清肿和网片相关感染的风险。

作者对疝缺损进行了一期缝合，因为理论上死腔的消除会降低血清肿形成的可能性。此外，中线闭合使网片（5-6 厘米）在有限的腹膜前空间内充分重叠。最后，还有一个额外的好处，那就是改善患者的美容效果。然而，作者承认，对于大于 3 至 5 厘米的缺损，一期缝合可能不可行。需要更大的网片，这将转化为更广泛的腹膜瓣解剖，并且可能在技术上具有挑战性。此外，剩余的囊可能成为血清肿形成的来源，所有这些都可能需要采用不同的方法来修复腹疝缺损。