腹腔镜 TAPP 初次修复后复发性右腹股沟疝的腹腔镜治疗

该视频展示了一名 49 岁男性患者的临床病例，该患者一年前因右腹股沟疝接受了腹腔镜 TAPP 修复术。他出现右腹股沟疝内部复发和左腹股沟疝体积增大。临床检查和影像学检查发现 2 至 3 厘米的直疝突出，Nyhus IIIa 型。决定对左腹股沟疝进行腹腔镜修复并探查右腹股沟疝。根据解剖学方面，进行了腹腔镜重做。

通常建议在腹腔镜经腹腹膜前入路 (TAPP) 后使用前入路治疗非手术部位的腹股沟疝复发。在本视频中，决定通过腹腔镜治疗患者的对侧疝，并同时探查疝复发。


端口布局

自从 1990 年 Ger 等人首次报道腹腔镜腹股沟疝修补术以来，对于许多患者和外科医生来说，该手术已经发展成为一种有吸引力的开放式疝修补术替代方案。尽管很少有人会质疑腹腔镜腹股沟疝修补术可以取得出色的效果，但由于开放式网片修补术的效果同样良好，并且腹腔镜技术的学习曲线较长，因此争议依然存在。争议的焦点在于腹腔镜和开放式技术在复发风险、疼痛和恢复方面是否相当。一种平衡的观点是，腹腔镜和开放式技术在成功治疗腹股沟疝中都发挥着重要作用，并且对于特定患者，最佳技术更多地取决于临床情况，而不是技术因素。常见的临床情况如下所述。

TAPP 修复需要使用三个套管针：一个 11 毫米脐下端口和两个 5 毫米端口，它们位于与脐下端口相同的横向平面上，距离约为 5-7 厘米。5 毫米端口位于髂前上棘的头侧内侧（图 1）。

图. 1.

放置 TAPP 和 TEP 疝修补端口

应使用 10 毫米、30° 角腹腔镜检查腹股沟解剖结构。应识别下腹壁血管、精索血管和输精管。这三个结构形成所谓的“梅赛德斯-奔驰”标志（图 2、3）。在耻骨肌孔上方几厘米处切开腹膜，从内侧脐韧带边缘向外侧朝向髂前上棘。从下方操作，动作类似于打开一块皮塔饼，外科医生应钝性地将腹膜从腹横肌和腹横筋膜上剥离，直到看到耻骨、库珀韧带和髂耻束。

图. 2.

右腹股沟解剖图。这三个结构的交叉点形成了“梅赛德斯-奔驰”标志。D 直疝，F 股疝，I 斜疝，F 下腹壁血管，Sper 精索血管，Vas 输精管

图. 3.

右侧腹股沟解剖图，显示小斜疝

斜疝囊通常位于脐前外侧。解剖疝囊时，应尽量减少输精管和精索血管的损伤。如果疝囊足够小，应将其完全从脐带中分离出来并放回腹腔。偶尔会遇到大疝囊，在这种情况下应将其解剖并分开内环。随后的腹膜缺损应使用内环缝合线缝合，因为肠道可能通过腹膜缺损突出到腹膜前空间并阻塞。横切疝囊的远端应保持开放，以避免形成鞘膜积液。将输精管和精索血管从周围组织中分离出来，沿圆周方向切开，在下方形成一个窗口，以便网片下尾通过。

对于斜疝，作者使用 12 厘米 × 16 厘米的扁平网片，网片的角为圆角，内侧有缝隙，以便网片尾部缠绕在脊髓结构周围（图 4）。网片上的缝隙使其可以平放在腹膜前空间，避免间接复发。用两个钉子将尾部固定在 Cooper 韧带上，避开在该区域内流动的闭孔副静脉。将另一个钉子放置在髂耻道上方的侧面。在侧面固定网片时，重要的是用另一只手在腹部外侧触摸装置的尖端，以确保固定在髂耻道上方。这避免损伤股外侧皮神经。完全解剖腹膜前间隙也很重要，这样网片的边缘就不会折叠。网片应与中线略微重叠，以确保充分覆盖耻骨肌孔。最后，将腹膜瓣放回原位以覆盖网片。作者使用间距紧密的钉子，这样肠子就不会通过腹膜突出到腹膜前间隙。

图. 4.

右侧斜疝的网片修复

直疝囊被复位。当直疝囊的腹膜被复位时，可能会出现“假囊”，这实际上是附着的腹横筋膜，在解剖过程中内陷到腹膜前空间中。必须将该层与真疝囊分离，以便将腹膜释放回腹腔。一旦假囊被释放，它通常会向前缩回直疝缺损处。对于直疝，作者使用预成型的轮廓网片（例如 Bard 3D Max 网片或 Covidien Parietex 网片），并用两个钉子将其固定在 Cooper 韧带上，并用一个钉子将其固定在髂耻束上方（图 5）。再次，将腹膜放回网片上并用钉子固定。

图. 5.

右侧直疝的网片修复

完全腹膜外 (TEP) 修复的手术步骤
TEP 修复的端口放置与 TAPP 修复的端口放置类似，但所有端口均放置在腹膜前空间中。第一个 11 毫米端口采用开放式技术放置。在脐下进行横向皮肤切口，然后略微偏离中线，位于前腹直肌鞘前方。如果筋膜切口位于中线，它将进入腹腔。横向打开前鞘，将腹直肌向侧面扫过并向前缩回。可以看到后腹直肌鞘，并保持完好。然后将 11 毫米球囊尖端端口钝性插入腹膜前空间并充气。插入 10 毫米、30° 角腹腔镜，使用轻柔的扫动动作钝性解剖腹膜前间隙中的乳晕组织。腹膜前间隙沿髂前上棘外侧解剖，以便放置 5 毫米端口。或者，可以使用球囊解剖器钝性解剖腹膜前间隙。

放置两个 5 毫米端口后，识别下腹壁血管、耻骨和 Cooper 韧带。应在直视下进行解剖，以避免损伤耻骨和膀胱上方的小静脉。当 Cooper 韧带暴露时，如果存在直接疝，通常会缩小并可能发现假囊。间接疝囊的治疗方式与 TAPP 修复相同。脐带脂肪瘤通常位于精索血管的侧面，应予以缩小。

网片策略与 TAPP 手术相同。对于直疝，作者使用预成型的轮廓网片。网片的轮廓表面使其易于操作，并且往往不会在腹膜前空间内移动。对于间接疝，作者使用一块大的（16 厘米 × 12 厘米）扁平网片，该网片在内侧切开，将下尾穿过精索结构下方。然后将两个尾部重叠并固定在 Cooper 韧带内侧。

特别注意事项
一些开放式修复，例如 Kugel 网片修复、塞修复和 Prolene 疝系统修复，将网片放置在腹膜前空间。这会在网片上留下腹膜疤痕，并增加复发性疝的腹腔镜修复难度。试图移除先前的网片会危及脐带结构、膀胱和髂血管。如果之前放置的网片是平的，作者会将其留在原位，然后将新网片放在旧网片上方。如果网片突出，则应使用电烙器或剪刀修剪突出部分。如果存在 Kugel 网片，则应检查环，如果环断裂，则应将其移除以避免将来出现并发症。通过 TEP 修复进入疤痕腹膜前空间很困难；当存在后网片时，TAPP 方法更安全。图 6 显示了复发性腹股沟疝的 TAPP 修复，其中第一次修复时存在后网片。

图. 6.

在开放式修补失败后存在后补片的情况下，对复发性腹股沟疝进行 TAPP 修补。a 左侧直疝位于 Prolene 疝气系统后补片的内侧，该补片粘附于乙状结肠。b 解剖完成。突出的补片已被修剪平整，疝气位于内环内侧。左下方可见性腺血管和输精管，右下方可见 Cooper 韧带。c 腹膜被固定在补片上。移除突出的后补片造成的腹膜缺损显而易见。可以用内环缝合线缝合，或者像本例一样，将多余的腹膜拉伸并固定在缺损上。d 完成 TAPP 修补