双侧腹股沟疝修补术后罕见并发症：囊袋疝病例报告

腹股沟疝很常见，每年影响全球 27%-43% 的男性和 3%-6% 的女性，手术干预是主要治疗方法。微创技术，例如经腹腹膜前 (TAPP) 修复和完全腹膜外修复，具有减少并发症和加快恢复等优势。然而，一些外科医生认为应尽可能避免使用网片或更喜欢开放式手术，特别是在资源/收入较低的环境中。尽管取得了进展，但疝气复发率仍然在 1% 至 11% 之间。据报道，TAPP 后出现了罕见并发症，例如囊袋疝和小肠梗阻 (SBO)（占 0.2%-0.5%）。此案例强调了对疝气手术后进行全面评估和监测的必要性，并遵守外科病例报告 (SCARE) 指南。

一名 47 岁的拉丁裔男性，无任何相关病史，运动员体质指数为 21.4，接受了预定的腹腔镜双侧腹股沟疝修补术 (IHR)。由于双侧混合性腹股沟疝 (Pantaloon)，患者在中度至剧烈运动期间出现轻微不适，除此之外，患者无其他症状。术前超声检查报告腹股沟疝，双侧腹股沟囊直和斜突出到腹股沟管。术前实验室检查结果正常。

在全身麻醉和头低脚高体位下，使用标准腹腔镜 TAPP 双侧 IHR 套管针置入，在脐部放置 11 毫米套管针，使用 Hasson 技术将 30° 5 毫米望远镜置于气腹中。在直接观察下，将两个 5 毫米套管针放置在腹直肌侧缘脐部同一水平的双侧。切开左腹股沟腹膜瓣，减少直和斜疝囊。放置不可吸收的轻质聚丙烯网片，充分延伸并覆盖缺损处，充分覆盖腹股沟韧带上下。使用四个可吸收钉将其固定在其上缘的肌肉上。确认止血和纺织品数量。使用连续锥形聚丙烯 2-0 缝线闭合腹膜瓣，确保充分闭合。外科医生继续使用相同技术进行右侧 IHR 手术。再次确认双侧止血和纺织品数量。使用 polyglactin-910 0 缝线在脐部缝合腱膜，使用 poliglecaprone-25 3-0 缝线缝合所有三个皮下和皮肤切口。手术和术后恢复顺利。患者当天出院并作为门诊患者治疗。

术后第二天，患者到诊时，两侧（5 毫米）切口均有异常水肿和回缩。左腹股沟区有一小块隆起，有轻微不适。家属报告称，患者术后几天一直活动，未按要求休息。通过改变饮食和药物进行治疗。术后第四天，患者出现腹胀、不适、食欲不振和腹痛。他被转诊至急诊科。计算机断层扫描显示左腹股沟区有一小块液体聚集，与血肿相符，该区域旁边有小肠聚集，近端肠道扩张，显示气液平面。实验室检查白细胞为 13.0。休息时无重大改变。他入院接受静脉输液、医疗治疗和鼻胃管插管。他被安排接受使用相同切口的紧急腹腔镜手术，手术中发现小肠被困在左侧腹膜瓣外侧的腹膜开口中（图 1A、1B）。扩大开口以释放小肠，没有穿孔或肠壁完整性丧失的迹象（图 2A、2B）。抽吸出炎性出血性液体。可以看到网片没有移位或改变的迹象，因此保持原样。用锥形聚丙烯 2-0 缝线缝合腹膜瓣，确保完全闭合。右侧也得到了加固，并在该侧发现腹膜瓣撕裂。腱膜和皮肤的缝合方式与之前的手术相同。患者在术后第一天可以进流质饮食，并在术后第三天出院。七天的随访中没有关于疝气和食物耐受性的问题；然而，切口再次出现水肿、回缩和组织硬化。患者被转诊至皮肤科，以评估缝合反应和类固醇浸润。

图 1.

双侧腹股沟疝修补术后罕见并发症：囊袋疝病例报告

(A) 第一次手术。疝修补术，使用可吸收钉固定非吸收性轻质聚丙烯网片，并使用聚丙烯闭合腹膜。左侧腹膜瓣闭合，右侧腹膜瓣打开。 (B) 囊袋疝的第二次手术。由于闭合线打开/撕裂，小肠位于左侧腹膜瓣内。

图 2.

双侧腹股沟疝修补术后罕见并发症：囊袋疝病例报告

(A) 由于闭合线外侧开口，小肠被困在左腹膜瓣内。(B) 切开腹膜瓣以释放小肠。背景中可见网状物，位于瓣内。

讨论
腹腔镜检查已巩固了其作为 IHR 标准方法的地位，通常可带来良好的术后效果。尽管如此，术后并发症也有记录。在对 TAPP 手术的更广泛检查中观察到了相当大的差异，包括单侧和双侧 IHR。多变量分析显示，双侧 TAPP 手术并发症发生率更高，需要再次手术，这凸显了双侧病例的复杂性。

TAPP 修复后 SBO 的发生率约为 0.1%-0.5%。仅记录了术后 SBO 的个别病例。潜在原因包括套管针插入部位疝气、肠粘连和先前疝气缺损导致的嵌顿。在本例中，作者介绍了一个 TAPP 后肠梗阻的例子，伴有水肿和手术伤口回缩。潜在原因可能归因于缝合材料或技术，在气腹和活动后可能会破坏腹膜。然而，也有使用钉合器和间断缝合的类似病例报告。

在以前的病例中，许多人采用了各种技术来固定网片和闭合腹膜。非吸收性钉合器或胶水被用来固定网片。腹膜瓣闭合被描述为使用连续或间断的可吸收倒钩缝合线、非吸收性缝合线和钉合器。在作者的病例中，作者使用了 2-0 聚丙烯缝合线，因为没有倒钩缝合线。需要对腹膜瓣闭合技术和材料进行审查，以确定这些是否影响并发症发生率和其他变量，如生活质量。

腹腔镜手术的一个潜在问题是，它可能会暴露腹股沟区域的血管结构，包括厄运三角区和血管网（称为死冠），从而增加血管损伤和潜在并发症的风险。在 IHR 的背景下，建议采用头低脚高体位，将肠道移离腹股沟区域，改善解剖暴露，在本例中，这一措施被正确采用。

欧洲疝气协会指南的术后护理建议指出，术后两到三周内必须避免举重和高强度活动。在本例中，患者没有遵循这些建议，没有采取预防措施就恢复了正常活动，这可能影响了愈合过程，并可能导致腹膜撕裂，从而导致腹膜疝。

尽管及时进行了该并发症的手术治疗，避免了进一步的并发症，但成像技术影响了决策。对于术后出现发烧、恶心、呕吐、腹痛和腹膜反应等症状的患者，指南建议进行腹部X光和CT成像以评估患者。在本例中，进行了CT检查。

腹腔镜疝修补术后预防SBO的技术建议包括确保所有腹膜缺损闭合，使用倒钩缝合线时注意多余的线，防止缝合线松动，从而避免手术技术不足。外科医生应熟练掌握腹腔镜缝合技术，以正确修复手术准备过程中出现的任何腹膜间隙，包括与腹膜瓣缝合线无关的间隙。此外，在TAPP术后短期SBO病例中，应考虑可能出现小肠腹膜前疝。

结论
虽然有记录显示TAPP手术并发症罕见，但必须采用精确的手术技术并遵守既定指南以尽量减少这些风险。此外，确保高质量的术后患者护理也至关重要。在一个案例中，患者因肠疝入腹膜撕裂而导致术后肠梗阻，通过早期腹腔镜干预成功治疗。