疝修补中的腹膜前间隙

识别和解剖解剖平面是疝气外科医生的乐趣所在；如果做不到这一点，患者将面临术后疼痛和手术及恢复时间延长的风险。对于熟悉腹腔内手术的外科医生来说，从外部观察腹膜和腹膜前空间可能是一个令人惊讶的挑战。这种情况发生在使用腹腔和骨盆交界处的网片增强术进行疝修补期间，通常是全腹膜外腹腔镜疝修补术、Stoppa 手术或腹横肌松解 (TAR) 操作。它的成功取决于了解腹部的腹膜后结构如何与腹膜囊一起进入骨盆。

图 1.

腹部横切面示意图，重点突出腹膜外空间。腹横筋膜 (TF) 将腹部结构与肌肉骨骼结构隔开。腹腔由壁层腹膜界定，壁层腹膜是前肾旁间隙 (APS) 的前边界，包含升结肠 (AC) 和降结肠 (DC)、胰腺 (P) 和十二指肠 (D)。后方是肾周间隙 (PRS)，内有肾脏 (K)，内侧是主动脉 (A) 和下腔静脉 (V)，由前肾筋膜 (前 RF 或 Gerota 筋膜) 和后肾筋膜 (后 RF 或 Zuckerkandl 筋膜) 以及外侧的圆锥外筋膜 (LCF) 界定。在背部，腰方肌 (QL) 和腰大肌 (PS) 位于脊柱内。

图 2.

疝修补中的腹膜前间隙

计算机断层扫描成像，重建横向和矢状面，并进行对比增强（A），突出肾周脂肪垫及其边界。（B）相同图像，后肾筋膜用蓝色突出显示，前肾筋膜用红色突出显示，TF 用黑色突出显示。

在髂窝中，一个三角形空间由 TF 在前方包围，壁层腹膜在内侧和外侧由髂筋膜包围，被称为 Bogros 间隙（Annet Jean Bogros 1786-1825，法国解剖学家和外科医生）。髂筋膜，如上文引用自 Gray 解剖学，与 TF 连续。如图 3 所示，以及补充图 S1 中更详细地显示，Bogros 空间包含肾周筋膜向骨盆的延伸。

图 3.

疝修补中的腹膜前间隙

CT 成像，通过膀胱顶端的骨盆进行横截面。Bogros 间隙标记为黄色，外侧受 TF（黑色）限制，内侧受壁层腹膜（绿色）限制。它包含肾周间隙（红色）向骨盆的延伸。

图 4.

疝修补中的腹膜前间隙

腹膜外疝修补术的手术入口（绿色箭头）穿过腹壁腹壁各层，如图所示（A）头侧和（B）尾侧的弓状区。腹横筋膜从背侧穿过腹直肌后鞘，继续延伸到弓状区之外，并将肌肉腱膜结构与脏层腹膜分开。

图 5.

疝修补中的腹膜前间隙

骨盆 CT 图像显示全腹膜外疝修补术 (TEP) 期间的解剖。(A) 腹膜囊移位，Retzius 间隙被解剖。(B) 通过切开腹横筋膜打开 Bogros 间隙。请注意，Bogros 间隙包含来自肾周间隙的精索血管和组织，这些血管和组织被从腹部延伸到骨盆的泌尿生殖筋膜包裹。

图 6.

疝修补中的腹膜前间隙

腹横肌松解术 (TAR) 的步骤：(A) 后腹直肌鞘外侧切开，沿腹横肌进行背外侧解剖（绿色箭头）。解剖向尾部延伸，沿泌尿生殖筋膜进入骨盆（B-E），到达浅壁层的 Bogros 间隙，在 TEP 手术中要小心避开该间隙（分叉箭头的红色部分）。如果假体网片还需覆盖腹股沟疝，则需要将解剖切换到深层内脏层，类似于 TEP 中的解剖（分叉箭头的绿色部分）。

图 7.

疝修补中的腹膜前间隙

腹部冠状面 (A) 和矢状面 (B) 的 CT 成像。肾旁脂肪延伸至骨盆，并最终像倒置的圆锥体一样延伸至左腹股沟管。在矢状面 (*) 和 (C) 横切面 (箭头) 中可以看到肾后筋膜与髂嵴处的腹横筋膜的附着。