评估右脐下横切口入路治疗儿童复杂阑尾炎的效果

急性阑尾炎是儿童和青少年最常见的外科急症。如果及早发现，无论是开腹手术还是腹腔镜手术都很简单，恢复很快，而且不会有任何问题。但是，如果诊断延误，该疾病可能会出现严重的并发症，治疗方式（保守治疗或手术）和手术方法（腹腔镜或开腹手术）很难确定。虽然在学龄前儿童中并不常见，但任何年龄都可能患上阑尾炎。一生中患阑尾炎的风险为 7%–8%，青少年时期发病率最高。近三分之一的阑尾炎儿童在手术治疗时出现穿孔。男性比女性更常患阑尾炎。复杂性阑尾炎是一种临床上难以治疗的疾病，治疗方法尚无标准化。由于该病症的手术会引起可怕的并发症（如粪瘘、腹腔内脓肿、伤口裂开和切口疝），因此保守和经皮手术也被认为是治疗该病症的首选。然而，许多患者在很晚的时候才出现局限性或全身性腹膜炎，甚至出现肠梗阻，必须进行手术干预。

除了一些适合接受腹腔镜干预的患者外，许多患者需要进行探查性剖腹手术来治疗复杂的阑尾炎。标准的阑尾切除术（如 McBurney 和 Lanz 手术）不足以治疗复杂的阑尾炎，因为它们没有提供足够的暴露，如果在这种临床情况下强行采用这些方法，粪瘘的发病率会增加。年龄较大的儿童进行剖腹手术的标准方法是中线切口，而年龄较小的儿童通常采用右脐上横切口，这两种切口都远离实际病理部位，需要大量牵拉和组织处理，这可能会增加并发症的发生率。在本研究中，作者将评估右脐下横切口对儿科复杂阑尾炎患者进行剖腹手术的结果。

图 1.

脐下横切口始于中线脐下 2.5 厘米处，向右横向延伸，结束于髂前上棘上方约 2.5 厘米处。切口也可根据需要延伸至中线（虚线），以进入整个腹腔。髂前上棘：髂前上棘

图 2.

(a 和 b) 这些图显示了在最小程度的牵拉下，通过右脐下横切口可以多么容易地暴露阑尾病变

如果阑尾已完全游离且底部健康 [图 3]，则进行常规阑尾切除术。如果阑尾底部可触及阑尾结石，则在进行阑尾切除术之前，将其逐渐挤入阑尾更远端的位置，而不会损坏其壁。如果发现患者有盲肠后阑尾，无法将阑尾尖端送出，则采用逆行方法，首先结扎并分离阑尾底部，然后逐渐结扎阑尾系膜，并向尖端进展。

图 3.

穿孔部位远离阑尾根部。1 穿孔部位靠近阑尾尖端。2. 阑尾根部健康

如果发现阑尾在根部穿孔，而周围盲肠壁健康[图 4a]，则在切除阑尾后，使用间断 4-0 聚乳酸缝合线对盲肠壁进行一期修复。但是，如果阑尾在根部穿孔，而周围盲肠壁不健康且水肿[图 4b]，则将阑尾连同穿孔部位一起切除，修剪不健康区域，使用间断 4-0 聚乳酸缝合线对盲肠壁进行一期修复，此外，在同一切口的外侧端距回盲交界处约 15 厘米处也进行回肠造口术[图 5]。

图 4.

(a) 阑尾底部穿孔，盲肠壁相对健康。1. 穿孔部位在阑尾底部。2. 盲肠壁相对健康。(b) 阑尾底部穿孔，盲肠壁易碎且水肿。1. 阑尾底部穿孔，底部不健康。2. 阑尾尖端也穿孔。3. 盲肠壁水肿、发炎且易碎

图 5.

在右侧脐下横切口外侧端进行回肠造口术，造口周围有轻微擦伤

图 6.

对于明显有化脓性腹腔积液以及皮下脂肪较厚的病例，在皮下平面用波纹橡胶引流管封闭皮肤

对于需要回肠造口术的患者，在同一脐下右侧横切口的外侧进行回肠造口术，保持近端肢体朝向外侧，远端肢体朝向内侧 [图 5]。这些患者的回肠造口术闭合手术在 6 周后进行。

所有未进行回肠造口术的患者均禁食 5 天，随后开始逐渐进行肠内营养。进行回肠造口术的患者在造口开始发挥作用后立即开始口服。对发生伤口感染的患者进行每日敷料。

图 7.

发现大块阑尾结石位于阑尾腔外阑尾肿块内

图 8.

致密粘连带导致急性小肠梗阻（箭头所示）

图 9.

瘘管造影图显示，一名 8 岁男孩在其他地方使用麦氏切口进行手术，患有复杂性阑尾炎，粪便瘘管的瘘管。在作者中心就诊时，瘘管已经存在 2 年了。通过网膜修补术完全切除瘘管并修复盲肠壁。1. 瘘管从皮肤延伸到盲肠。2. 盲肠内可见造影剂聚集

复杂性阑尾炎是一种缺乏标准化治疗方法的疾病，并且本身就与并发症有关。借助这项研究，作者试图传达这样的信息：通过更合理的切口和术中方法，作者可以将并发症降至最低，并在很大程度上改善需要开放手术干预的患者的预后。在作者的研究中，作者对从幼儿到青少年的各种体型的患者采用了脐下横切口，并取得了良好的效果，作者相信，在类似的临床情况下，同样的方法也可以应用于成年患者。