腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

急性阑尾炎是日常实践中最常见的问题之一。自 1894 年 McBurney 首次实施开放式阑尾切除术以来，一个多世纪以来，阑尾切除术一直没有改变。直到 1983 年，Semm 描述了第一例腹腔镜阑尾切除术，并迅速成为复杂和单纯性阑尾炎的金标准。据报道，每年的发病率为 100/100 000 例，一生中患阑尾炎的风险为 8%。目前，腹腔镜技术的实施率为 46-58%，在一些国家甚至高达 90%，转为开放式技术的比率为 8.6%，但随着腹腔镜技术经验的积累，转为开放式技术的比率有所下降。

特别是，四个群体可能从腹腔镜技术中受益：女性、严重肥胖、儿童和老年患者。缺点之一是腹腔镜手术的腹腔内脓肿发生率略高，尤其是阑尾炎穿孔，一些系列报道的发生率为 5.4%。这种并发症的可能原因是气腹期间感染扩散和阑尾残端未套叠。对于阑尾炎合并脓肿、坏疽或穿孔的患者，由于中转率较高，没有明确证据支持将腹腔镜作为首选手术。据报道，阑尾炎穿孔的年发病率约为万分之 2。阑尾炎穿孔的比例约为 25%。5 岁以下和 65 岁以上患者的发病率较高，分别为 45% 和 51%。其他难以诊断和处理的疾病包括阑尾异常位置，如肝下、结肠系膜、疝内或原位反位，因此根据初步检查计划放置端口，并根据每种情况的需要修改技术。众所周知，腹腔镜技术伤口感染的发生率较低，术后需要的止痛药剂量较低，住院时间较短，肠道功能恢复迅速，避免留下大疤痕，美容效果更好。

技术描述：在脐带疤痕处放置了一个 10 毫米套管针，在耻骨上中线和左下象限分别放置了另外两个 5 毫米套管针（图 1）。识别盲肠阑尾，在阑尾基部中线和阑尾壁之间开一个窗口（图 2），穿过两根 2-0 聚丙烯酰胺或丝线缝合线，一根在阑尾基部，另一根在阑尾远端 1 厘米处，用体内或体外结将缝线打结在阑尾内（图 3、图 4），在两根缝合线之间切开阑尾（图 5），最后用超声刀或双极钳将中线阑尾分开（图 6）。通过脐孔取出手术标本，始终使用内袋。会在每种情况下单独评估是否需要冲洗腔体和放置引流管。一名拥有 20 多年经验的普通外科医生和普通外科住院医师共同完成的手术。

图 1。

腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

套管针的位置。

图 2.

腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

阑尾底部的窗口，位于阑尾系膜和阑尾壁之间。

图 3.

腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

缝合距阑尾基底部一厘米处。

图 4.

腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

缝合附肢基底部。

图 5.

腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

在两根缝合线之间剪开。

图 6.

腹腔镜阑尾切除术Zaragoza技术

阑尾切除术。

结果
通过这种方式，在 2002 年 1 月至 2018 年 12 月的 17 年中，共实施了 1063 例腹腔镜阑尾切除术，其中 148 例（13.9%）采用了相关的技术。其中，76 例（51.4%）为男性，72 例（48.6%）为女性。平均年龄为 43.2 岁，年龄范围为 18-90 岁，平均手术时间为 55 分钟，范围为 35-150 分钟。在队列中，患者病情进展良好，并发症范围低于文献报道的水平。 0% 转化率，2 例残留脓肿（1.4%），其中 1 例需要腹腔镜复查，1 例经超声引导引流治愈，手术切口感染（2 例）1.4%，术后肠梗阻（3 例）2%，住院时间 2.5 天。

讨论
近年来，腹腔镜手术方法显著增加，描述了各种各样的技术。腹腔镜技术有许多变体，包括放置一个 10 毫米脐带套管针用于照相机，另一个 5 毫米位于左髂窝，另一个超过 5 毫米位于右上象限。用缝合器或超声刀切开阑尾系膜，用单或双内环或内窥镜缝合器绑住阑尾基部，然后通过脐孔将阑尾放入内袋中取出，这被认为是理想的取出方法。

Pelosi 于 1992 年描述了单切口腹腔镜阑尾切除术，该技术包括在 MC Burney 点处做一个 2-3 厘米的切口，用于 10 毫米套管针，在右髂窝处经皮添加超声器械以协助手术；烧灼阑尾系膜并用内环结扎阑尾基部，通过 10 毫米端口取出手术件，其他外科医生已经复制了这项技术，但有一些变化。套管针的数量、口径和放置位置的选择有很多种。例如，S. Adhikary 使用两个 10 毫米套管针，一个在脐下，另一个在右髂窝；一旦阑尾通过右髂窝的端口从腹部外移，他就进行阑尾切除术；他报告说，使用内袋时，开放手术的转换率为 8%，手术伤口感染率为 10%，而将阑尾外移到阑尾的感染率为 2.7%，这揭示了在内袋中取出手术部件的重要性。

结论
相关报告的技术快速安全，因为避免了手术出血，因为在使用超声刀或双极钳切开阑尾系膜之前无需操作。这是一种可重复的技术，因为接受培训的外科医生可以轻松执行该技术，由于使用传统缝合线，因此经济实惠，并且可以选择使用双极钳代替超声手术刀来处理阑尾系膜。但是，有人认为研究设计可能会限制结论，并建议进行一项具有对照组的前瞻性研究，以评估该技术的有效性。本研究已根据 PROCESS 指南进行安排。