腹腔镜结扎和缝合

持针器

腹腔镜持针器的设计与传统手术所用的持针器相似。

腹腔镜持针器的要求：
牢固地握住针，防止针滑动和旋转。
以不同角度握住针。
允许轻松进行内部打结（弯曲的持针器可能比直的持针器更好）。
握在外科医生手中并可轻松旋转的手柄可能比传统的倾斜手柄更好。
无反折，易于清洁和消毒。

结扎和缝合器械

虽然弹簧操作的持针器以固定角度握住针，不会滑动和旋转，但它对缝合材料造成的创伤太大，使内部打结变得困难。
其中一些持针器以特定角度握住针，因此在任何一次手术中都需要多个持针器。


持针器。(a) 直柄；(b 和 c) 剪刀式直柄和斜柄；(d) 弹簧操作。

针/缝合线
虽然弯针（具有圆形或三角形主体）和直针是专门为内窥镜使用而制造的，但更常用的是传统的弯针。套管的内径限制了大弯针的使用。

打结
正确的打结对于固定血管、结扎导管结构和进行吻合至关重要。

外结
外滑结。罗德结是最可靠的外单向滑结，最适合用于干肠线，丝线效果较差。这种结的安全性随着组织液的水合作用而提高。这种结用 PDS、Vicryl、脯氨酸或尼龙等材料打结时安全性稍差，因为摩擦系数低，允许双向滑动。然而，在开始和结束时打双结可以增加额外的安全性。


体外罗德结，步骤 1-7。箭头表示缝合线移动/放置的方向（虚线箭头表示固定肢体/缝合线的进出部分；实线箭头表示打结操作/进出）。

体外外科结。所有使用各种缝合材料的外科医生都熟悉这种结。但是，羊肠线和丝绸等材料不易滑动。


罗德结的改良版（首尾双结）。


体外外科结。（a）外科结；（b 和 c）用两种不同类型的打结器打结第一个结。

内结
腹腔镜手术中最广泛使用的打结是内结。起初，它很难学，很费时间，而且常常令人沮丧。然而，通过练习，它可以安全、可靠、顺利和快速地完成。锁定结的数量和类型取决于所用缝合材料的类型、缝合部位和缝合目的。
需要一个持针器和一个抓钳（作为接收工具）。
弯曲的接收抓钳可能有助于打结。
两个持针器允许双向缝合。
对于间断缝合或结扎，短缝合线（10-15cm）更容易打结。但是，如果有经验，可以使用长缝合线。
尾部应保持较短，长肢应放置在缝合线末端附近。

所用缝合线上可以连接针，也可以不连接针。

连接针在接收器械（仅限间断缝合）的线中靠近针尖处时，更容易打结。


体内打结。箭头表示运动方向。(a)保留短尾，长肢放在靠近末端的位置，针头靠近尖端，位于接受器械的线上；(b、c、d)第一次双结的打结阶段；(e、f、g)第二次打结按相反顺序完成。


(a,1-3) 持针/缝合线的方法；(b) 将缝合线/针插入腹腔

(a) 将弯针插入针夹钳口的尖端，其长轴沿着针夹钳的长轴。这是一种安全的技术，但需要比通常更大的套管（3/0 缝合线需要10mm 套管）。
(b) 或将针尖置于钳口深处。使用这种技术，可以通过5mm 套管将 4/0 缝合弯针、稍微拉直的较大弯针、滑雪针和直针插入腹腔。然而，为了防止内脏损伤，在插入时，器械尖端（针头末端）必须保持在直视下。
(c) 或抓住针头附近的缝线。这可能会削弱或损坏缝线，因此这不是连续缝合的好方法。此外，针头（尤其是弯针）可能会卡在套管内，因此可能需要比通常更大的套管。
对于第一次缝合，可能需要单圈用于肠线，双圈用于其他缝合线。
为了避免内脏损伤，必须始终将连接的针头尖端保持在直视下。或者，在打结之前将针头拆下并取出。
带有钳口打开机构的针头支架或抓钳与器械轴齐平，可大大方便打结，因为缝线环可以轻松从器械轴上滑落而不会卡在器械中。


可能影响缝合技术的器械设计。(a) 缝合线卡在器械中；(b) 缝合线从器械上滑落。

结扎线
预绑扎线
市售的预绑扎（Roeder 活结）缝合线材料环，穿过推杆，带或不带缝合线导引器。

本产品适用于：
结扎阑尾等导管结构或分开的胆囊管或输尿管。
固定已透热/夹紧和分开的蒂或血管。


预打结/缝合线。(a) 预打结缝合线及其推杆；(b) 施夹器内的装置；(c) 穿过环的抓握器械；(d) 组织穿过环，然后牢固地收紧。

胆囊小穿孔的闭合
小腹膜间隙的闭合。

使用体外结进行结扎在结构分离之前用外部结进行结扎。
展示了体外打结技术。
该技术的主要缺点是在拔出过程中因缝合线的锯齿和结滑动而损坏组织。通过在环内插入抓握器/针架以减轻结构张力，可以减轻损伤效果。

使用体内结进行结扎
为了避免锯齿损伤组织，需要一块缝合材料


使用体外结进行结扎。（a）将适当长度的缝线引入腹腔；（b）缝线末端绕过要通过第二个抓紧器结扎的组织；（c）缝线末端通过套管拉出进行外部结扎。为防止气体泄漏，将手指放在套管上。环内的弯曲/有角度的抓取钳可防止组织锯齿状；（d，e）结推器完成结扎。


使用体内结扎进行结扎。(a) 引入一小段缝线并将其放置在要结扎的组织周围；(b) 使用内部打结将缝线打结。

带针或不带针，可用于在血管蒂或导管结构分离之前或之后进行结扎（图 69）。

缝合
腹腔镜缝合需要大量的培训和实践。缝合的基本原理与开放手术相似。任何无创伤缝合材料都可以用在直针或弯针上。但是，针的形状和大小取决于所用套管的大小。最好将接入套管放置在望远镜的前面，并在望远镜的一侧或两侧，两个缝合器械在望远镜前面以大约 45-125° 的角度相遇（最佳角度为 65°）。缝合技术需要持针器来引入和驱动针头；另一个持针器或抓取器（接收器械）来操纵和对齐组织，接收和拉动针头，并协助打结。在连续缝合过程中，建议使用第三个方便的接入套管中的抓取器来保持缝合线的张力并稳定缝合线。大端口（10mm）扩大了外科医生在缝合过程中的选择范围，特别是可以使用的针头尺寸。

准备并对齐组织以进行缝合。
可能需要腹腔镜组织夹来稳定组织，
并防止中空器官出血和渗漏，如胃肠吻合术。
通过抓住针头或缝合线将缝合线引入腹腔。
两个针架允许双向针头来回驱动。
普通弯针是最适合用于间断和连续缝合的针头。


连续内缝合。持针器驱动针头；第二个持针器抓钳对准并稳定缝合线，并接收针头；橡胶抓钳保持缝合线张力并稳定缝合线。

任何缝合线的初始终端固定都可以通过标准内平结（最广泛使用）、预先打结的活结环或金属夹来实现。后者可能不可靠，因为夹子可能会滑落。
为了避免在咬合之间损伤内脏，请将针尖朝向腹壁。
缝合线的终端固定是通过内平结、爱丁堡活结甚至金属夹（夹子可能不可靠）来实现的。
缝合线的长度需要仔细判断，因为缠结可能是一个问题，特别是对于 PDS、maxon、脯氨酸和尼龙缝合线等材料。

结扎夹
结扎夹由金属或可吸收塑料制成。金属夹由不锈钢或钛制成。它们的长度为 6、9 和 11 毫米。不锈钢夹具有最高的机械性能，身体组织耐受性良好，但在计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 上会产生明显的局部伪影。钛夹机械性能良好，对组织无害，在成像上产生的局部伪影很少。可吸收夹性能相当好（具有精密的锁定系统）并且是射线透明的。
金属夹钳是可重复使用的单次或自动多负载10mm 仪器（带或不带可旋转轴），或一次性自动多负载10或5mm 仪器（带可旋转轴）。可吸收夹无论是单次还是多次加载，都需要可重复使用的特定10mm 仪器。
可重复使用的单次加载器是廉价的器械，但每次使用夹子后都需要在腹部外重新加载。当需要几个夹子时，它们效果很好，例如胆囊切除术、活检、阑尾切除术或睾丸血管结扎术。另一方面，一次性和多次加载可重复使用器械能够快速连续发射多达 15-30 个夹子（可重复使用器械为 8 个）。它们是昂贵的器械，但可以极大地方便需要多次结扎的手术，例如肠切除术或脾切除术。一些一次性型号的杆身内置有钩子和刀片，可在一次应用中隔离和分割所有结构。


结扎夹。（a）金属单环；（b）金属双环；（c）可吸收塑料。


夹钳应用步骤。（a）夹钳应以全视野接近目标；（b、c）夹钳放置在结构上，通过侧向旋转夹钳，确保下颌与周围组织隔离，确保夹钳闭合前下颌没有其他组织；（d、e）夹钳必须穿过要结扎的结构后才能闭合。

使用单次负载“可重复使用”器械时，夹钳在接近目标时可能会从夹钳上脱落。
为确保安全闭塞，夹钳必须穿过结构。
放置第一个夹钳后，可使用闭合的夹钳稳定并轻轻地将组织撑开，同时更换第二个“抓握”器械。
如果需要，可使用内结或内环缝合线，近端应用，应为分割结构提供额外的安全性。

钉合或固定夹
这些金属夹可以像皮肤闭合钉一样以矩形配置或“B”配置闭合。螺旋夹也可以通过其扭曲的形状将器具固定到位。施加器通常是一次性自动多负荷 10mm 仪器，带有可旋转轴（螺旋夹的 5mm 仪器）。某些型号具有柔性端，有助于将仪器与结构对齐。


应用第二个夹子的步骤。（a）放置第一个夹子后；（b）轻轻抬起仍由闭合的缝合器固定的结构，同时将抓钳沿着结构进一步重新定位；（c）轻轻抬起闭合的抓钳，同时重新定位应用器以传送第二个夹子。


近端缝合线提供额外的安全性


钉合夹。(a) 矩形或 B 形夹；(b) 螺旋夹；(c) 具有可旋转和灵活端部的自动多负荷施加器。

钉合/固定夹可用于：
将网片固定到腹壁缺损处，例如腹股沟疝和膈疝。
闭合腹膜切口。
作为间断缝合的替代方案。
在放置夹子之前，需要一把或两把抓钳来准备和接近组织/网的边缘。
放置第一个夹子后，施加器仍握住的两个接近边缘保持在轻微的张力下，同时抓钳沿线进一步移动以接近边缘。

线性钉合器


内部钉合步骤。（a）放置第一个钉时，用两个抓钳将边缘靠近并稳定；（b、c）当前抓钳重新定位到远离第一个钉的位置时，仍由闭合的钉合器握住的边缘保持张力；（d）当钉合器沿线移动以应用第二个钉时，仍由前闭合的抓钳握住的边缘保持张力（e）。

可装载四次的器械。装载单元的长度为 30mm 和 60mm，每个单元提供四到六排独立的金属钉，并配有一把刀以在中间切割组织。钉子尺寸为 2.5 mm（血管）或 3.5-4.8mm（常规）。较长的钉子用于肠道、阴道和膀胱

30号装置需要12mm 套管，60 号装置需要15或18mm 套管。

可使用特殊测量仪器测量要阻塞的组织厚度。

重要的是确保钉线穿过要阻塞的结构。如果无法做到这一点，可以使用第二个筒。

缝合装置
腹腔镜手术中的缝合和打结需要大量的练习，而且很耗时。为了方便缝合，人们开发了各种一次性和可重复使用的缝合装置。

然而，它们还没有普及，因为：
它们很贵。
仍然需要一些练习。
它们的缝合材料、针长和缝合线长度的选择非常有限。
它们需要操作空间。
组织胶/密封剂
最近，有几份报告描述了使用腹腔镜止血和闭合胃肠道缺损


线性缝合器。（a）带有备用弹药筒的多射旋转线性缝合器；（b）穿过结肠的缝合器；（c）分开结肠，每侧有三排独立的金属夹子夹住结肠。


缝合装置。(a) 一次性；(b) 可重复使用。

涂抹组织纤维蛋白胶。密封剂最初会堵塞孔洞。炎症过程最终导致上皮化，最终导致闭合。到目前为止，经验仅限于实验工作和临床病例报告，包括轻微或静脉出血的止血，以及消化性溃疡穿孔、胆漏、脾脏和肝脏轻微创伤性破裂、瘘管和肠吻合术的密封。