腹腔镜下乙状结肠癌（中文图文演示）

英文版：腹腔镜下乙状结肠癌（图文演示）

摘要
癌症的腹腔镜乙状结肠切除术的描述涵盖了所有方面的手术用于乙状结肠癌的管理。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的提出：探索、暴露、血管的方法，乙状结肠调动，乙状结肠分离，调动的原则，横向调动，内侧调动，乙状结肠提取、制备吻合，吻合。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
乙状结肠是结肠癌最常见的位置。 乙状结肠切除术是大多数乙状结肠癌的一线治疗。 腹腔镜手术可以采用与开放技术相当的方式进行乙状结肠切除术。 事实上，大多数腹腔镜外科医生认为腹腔镜乙状结肠切除术相对直截了当。
早在1994年就以标准化的方式描述了腹腔镜乙状结肠切除癌症 (Geis et al., 1994).然而，它应该保留为高技能的外科团队参与控制的多中心研究。

2. 解剖

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乙状结肠是左结肠的移动终端部分。 除了癌症的晚期阶段，乙状结肠的移动性取决于乙状结肠环的长度和癌症相关病理如憩室病。
乙状结肠的血管供应完全基于肠系膜下动脉及其分支。 彻底了解血管解剖及其变化对于安全切除是至关重要的。
血管与左交感神经干和左输尿管的紧密接近代表乙状结肠切除术的潜在风险。

• 动脉

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动脉是肠系膜下动脉的分支 (IMA)。
1. 肠系膜下动脉 (IMA)
2. 左结肠动脉 (LCA)
3. 乙状结肠动脉
4. 直肠上动脉 (SRA)
5. 边缘动脉

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肠系膜下动脉（IMA）起源于腹主动脉的前表面，在十二指肠第三部分下方1至3厘米处，形成左结肠的主血供。 它发出左结肠，乙状结肠和直肠的分支。

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左结肠动脉（LCA）是IMA的第一分支，提供左结肠的血管。在穿越肠系膜下静脉（IMV），LCA沿着IMV的左边界进行一段距离变化。 然后它接近边缘动脉，其通常连接在脾曲和横结肠之间的某处。 在左结肠调动期间可以保留。

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至少有3个乙状结肠动脉（SA），通常起源于LCA远端的一个共同的干。 变化是常见的。 这些乙状结构分支可以从IMA分离出来，直到岬或LCA。 它们总是位于乙状结肠静脉内侧和上直肠静脉后面。

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上直肠动脉（SRA）是IMA的终端分支。 它位于直肠乙状结肠直肠的筋膜正前方。 17％的情况下，它越来越接近直肠壁，因为它分为右侧和左侧分支，甚至更多的分支（Ayoub，1978）。 这些分支供应直肠的三分之二以上。 较大的右分支通常从IMA延伸（Ayoub，1978）。 这2支分支分2〜3次，无吻合，并结束于盆底。 所有这些动脉分支与直肠静脉一起保留在直肠内，其排入上直肠静脉（SRV），然后进入IMV。

• 静脉

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直肠、乙状结肠和左结肠静脉连接形成肠系膜下静脉 (IMV)。
1. 肠系膜下静脉 (IMV)
2. 左结肠静脉 (LCV)
3. 乙状结肠干
4. 直肠上静脉 (SRV)
5. 边缘静脉

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乙状结肠和左结肠静脉连接形成肠系膜下静脉 (IMV)。
1. 门静脉
2. 脾肠系膜干
3. 脾静脉
4. 肠系膜下静脉 (IMV)
5. 肠系膜上静脉 (SMV)

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有几根乙状结肠静脉（SV）。 他们单独运行或作为一个常用的干线运行到SRV以形成IMV。

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左结肠静脉（LCV）通常会加入到主干。1 LCA通常有2个LCV。 来自下降结肠的附属静脉分支直接进入IMV。 他们必须分开，以便调动左结肠。

3. 手术室的设置

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患者必须适当定位，以避免并发症（神经和静脉压迫，臂丛受伤）并促进手术和麻醉监测。
- 垂头仰卧位位置倾斜15°至25°，右倾角5°至10°;
- 截石位;
- 臀部放在桌边的远端;
- 大腿和腿分开，有轻微的弯曲;
- 右手臂在身体旁边;
- 左臂在直角或身体旁边（外科医生的偏好）;
- 胃管和导尿管;
- 加热装置。

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1. 主刀医生
2. 第一助手
3. 第二助手
4. 洗手护士
5. 麻醉师
虽然该程序可以用单个助手进行，但是最好具有2名助理和护理护士，特别是当执行该程序的经验受到限制时。
整个过程中，团队可以保持在相同的位置。

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- 该手术台必须允许腹部和会阴访问。明智的做法是使用一个手术台，可以很容易地倾斜和横向放置在陡峭的垂头仰卧位和头高位，促进会阴暴露。
- 腹腔镜装置位于患者的左侧，连同主监视器。在病人头部上方放置第二个显示器可能有用。
- 在良好的条件下进行手术，3CCD摄像机是强制性的。
- 应使用高输出（> = 9L / min）吹入器来电子监测压力。 它的惯性应该是低的，以弥补二氧化碳的损失（是否引起）。
- 声控机器臂
1. 腹腔镜组
2. 电灼器
3. 手术台
4. 监控
5. 3CCD摄像机
6. 器械桌

4. 套管针放置

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虽然结肠可以只使用3个套管进行，复杂的演示，特别是当在执行技术的外科医生的经验是有限的，更多的套管使用是最好的。这有助于确保手术的安全性，通过提高手术野和肠系膜的曝光，并通过促进脾曲调动。
我们可以使用6个套管，套管尺寸减小的趋势与走向。病人的体型，既往手术史和初始腹腔镜通过脐针应用于引入各种操作套管针引导。

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坚固的套管固定在壁上是很重要的。这是通过适应大小的切口的套管针，如果需要的话，固定的套管针的腹部与缝合。我们不再使用螺丝般的设备，因为他们增加腔壁的损伤。

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套管针A：10/12 mm，0°光学
套针针定位于脐状体上方3至4厘米或耻骨上方20厘米的中线，身材矮小的病人。
该套管针适合0°光学。

• 操作

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这是一个5毫米的操作套管针，用于在脾弯（左结肠的尾部缩回）的调动期间收缩，在此期间，套管针D用于手术器械。 在程序结束时，套管针B可以用12或15毫米套管针代替，用于引入线性缝合器。
它位于脐管水平的右锁骨锁骨线上。
该套管可容纳无创伤的抓紧器。

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这是一个5毫米的手术套管针，用于在脾弯动作（左结肠的尾部缩回）时缩回。 在程序结束时，可以用12或15毫米套管针代替引导线性缝合器。
它位于右侧锁骨下线8至10厘米的锁骨下。
该套管可容纳：
- 剪刀（单极高频止血器、夹、吻合器），双极钩、手术环，抽吸冲洗装置;
- 无创伤性的抓手。

• 牵引器

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这是一个5毫米牵开器，除了在作为一个手术套管针使用时，还用脾活动的调动。
它位于左中间锁骨线，在脐部的水平。
该套管可容纳：
- 无创伤性的抓手；
- 剪刀（单极高频止血器、夹、吻合器），双极钩、手术环，抽吸冲洗装置。

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这是一个5毫米的牵开器，除了在动员脾弯曲时，它被用来作为手术套管针。它可容纳一个抓手用于暴露乙状结肠系膜、左半结肠。
它坐落在中线耻骨8至10厘米。
这针可容纳一个抓手和抽吸冲洗装置。

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这是一个5毫米牵引器，可用于横向收缩小肠末端并更好地揭露大网膜附着于横结肠脾曲调动中的无创伤性的抓手。
它位于右锁骨中线肋缘位置。
该套管可容纳无创伤的抓手。

5. 仪器

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大多数作者使用0°和30°视轴和70°视野的腹腔镜。
一些作者使用具有45°视轴的腹腔镜。

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1. 抓手
2. 双极的
3. 超声解剖器
4. 线性缝合器
5. 剪刀
6. 施夹器
7. 圆形吻合器
8. 放置结肠造口术后，用塑胶涂层保护切口

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1. 柔性牵开器
2. Peanut拭子

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用于灌洗和解剖的高效吸入装置（粘连裂解）

6. 探查

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与开放手术一样，所有腹腔镜手术都从腹腔探查开始。 探查是全景的。 内脏器官可能用钝器手术完成探查。 这可以与肝脏的超声检查结合，以搜索可能禁忌腹腔镜手术的相关病理。

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肝脏的探查与超声检查有关。 被认为对某些作者（Milsom）的肿瘤学是强制性的，它使用柔性的10mm导管进行。 它可以补充术前影像学研究，特别是如果在相同的操作过程中进行肝手术。

7. 曝露

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改善暴露极大地促进了外科手术。
适当的曝露是许多因素的作用。 这些包括腹腔的工作空间，术前胃肠道（GI）准备的质量，患者的位置以及对操作区域的组织的完全理解。

• 工作空间

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工作空间取决于术前GI准备的质量，患者的位置和完全放松，允许腹壁在气腹压力下正确扩张。

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空消化道有助于肠环的分层。 在手术前3至8天通过严格的无纤维饮食实现。
大多数专家认为，在手术前不再使用聚乙二醇来完成肠道准备。
前一天，甚至在手术当天，患者被安排无纤维饮食并进行灌肠。

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为防止病人滑动，可使用肩部支撑或环绕胸廓。
在我国目前的实践中，我们很少用这样的措施，尽管有20°30°体位和右倾斜。

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除了气腹压力（12 mm Hg）之外，肌肉壁的完全松弛对于创建工作空间至关重要。

• 分层的肠袢

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将肠袢分层需要器官的重力和收缩。

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大网膜和横结肠被放置在左膈下区的头低脚高位倾斜保持在这个位置。无创伤性拉钩，通过套管针D进入，也可以使用。

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空肠在右侧横结肠下方向右缩回。 右倾斜和头低脚高位置，以及需要时的无创牵开器，将小肠保持在此位置。

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小肠的远端部分与盲肠一起放置在右髂窝中。如果小肠体积过大，这种手术手法很困难，尤其是肥胖患者。

• 具体案例

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以松弛肌肉壁为特征的肥胖症（女性患者）不是主要的障碍，因为充足的工作空间仍然存在。 在强力肌肉壁（男性患者）和短期的脂肪性肠系膜的设置中，外科医生必须逐渐层叠肠环以暴露解剖区域。

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通过释放消化道，可以进行分层以更好地暴露于操作区域。 有时有助于解除粘连，特别是在盲肠或脾曲的水平。

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子宫可能是骨盆充分暴露的障碍。 在绝经后的女性患者中，子宫可以通过缝合线悬挂到腹壁。 这种缝合线被引入脐部和耻骨之间的中间部分以悬挂阴道并使之水平，从而打开直肠阴道空间。

8. 血管的方法

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最初的血管方法使得可以在没有操纵结肠和肿瘤的情况下在后方和内侧解剖乙状结肠。 它必须与淋巴结清扫术相关联，去除肠系膜下肠链的淋巴结。
除了容易透明的血管可见的简单病例外，一旦乙状结肠结肠的腹膜已被广泛开放，血管逐渐露出。
在分割血管之前，重要的是确定交感神经丛和左输尿管以保存它们。

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腹膜沿着主动脉的右前边缘向上打开，从岬开始切口并将其延伸到十二指肠第三部分的正下方。
对乙状结肠系膜前牵引，使用通过套管针E引入的抓紧器暴露了乙状结肠结肠的基部。 气腹造成的气腹（从腹膜后进入腹膜后的空间）有助于解剖。

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通过逐渐分割右交感神经干的乙状结肠分支以暴露IMA的起源，向上和从右向左追逐脂肪细胞组织的解剖。
这个操作步骤是必不可少的，因为它允许IMA起源的安全解剖。

• 分离IMA/分支

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为了去除淋巴结组织，在剪裁之前，以圆形方式将IMA解剖为1至2cm。
还可以进行更广泛的解剖。 IMA骨骼化，左结肠动脉被识别和隔离，是为了保留。

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癌症中的黄金标准，它涉及IMA位于左边界的左侧交感干细胞受损伤的风险。 在分裂前对动脉进行细致的剖析以避免这种风险。
如果剪辑用于连接IMA，则在动脉附近进行的解剖具有损坏左输尿管的风险很低。

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这允许保留左结肠的血管供应，但是它可以限制左结肠的移动性。 位于IMA左侧的交感神经干必须保留。
如果使用夹子，输尿管在结扎和动脉分裂前不能看见。

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IMV被识别在IMA的左侧，或者在Treitz（十二指肠弯曲）韧带左侧的困难程度较高的情况下。 然后由LCA向前交叉，然后LCA沿其左边界行进。 IMV分布在胰腺下边缘或左侧结肠静脉以上。

9. 调动/乙状结肠

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乙状结肠的调动遵循血管分离。
该步骤包括释放后部和外侧附件以及直肠和乙状结肠系膜的分离。
该方法是内侧或外侧。 我们更喜欢使用内侧方法，除了乙状结肠非常流动的薄患者外。 内侧方法适用于腹腔镜检查，因为它保留了工作空间，并要求对乙状结肠进行最少的处理。

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使用内侧方法。
在分离血管后，乙状结肠梗塞向前缩回（套管针E）以打开后部空间。 然后可以识别Toldt’s筋膜和乙状结肠系膜之间的空间。 这个空间是无血管的，容易脱落。 当在乙状结肠系膜（不是横向或主动脉的左侧）后面进行解剖时，它被暴露。
解剖是横向追溯到Toldt’s线，在结肠后方和外部。
Toldt筋膜所覆盖的左侧交感神经干线，输尿管和生殖器受体在内视图解剖。
然后可以使用横向方法来分割侧向附件。

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圆柱形，逆行血管分裂用于切除释放的直肠系膜上部。
使用超声波解剖器或高频止血装置可以促进这种行为。 然而，外科医生必须在左侧区域小心：其中的直肠系膜与左上腹部神经和左输尿管所在的左外侧筋膜密切相关。
上直肠血管再次分离直肠系膜。

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乙状结肠环被拉向右季肋部（抓手在套管F）在乙状结肠系膜左层施加牵引力。
该层的基部朝向结肠旁沟和骨盆开放。在乙状结肠与腹壁粘连的情况下，这个手术步骤很困难。
对乙状结肠系膜左层切开后，内侧执行的后脱离接合。 在此步骤中，必须注意避免生殖器和左输尿管，因为它们可以被施加在肠系膜上的内压所束缚。 在困难的情况下，与内侧后路手术相结合是有用的。 鉴于输尿管与输尿管导管（发光探针或不是）不符合我们的看法。