腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病（中文图文）

英文版：腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病（图文演示）

摘要
Rudolf Nissen在1955年描述的最初的基础复位技术包括将胃底部包裹在食管周围，同时使胃肿瘤血管和膈肌裂孔的完整。 此外，迷走神经很少或没有保存。
胃底折叠术的基本原理：
- 胃食管交界处的无张力重新定位（以及在膈下位置的2cm下食管）;
- 使用胃底创建基底;
- 确保由抗反流机制产生的阻力匹配食管蠕动的术前评估。

1. 介绍
Rudolf Nissen在19551中描述的原始基础复位技术包括将胃底部包裹在食道周围，同时使胃腔血管和膈肌裂孔保持完整。 此外，迷走神经很少或没有保存。
现代的研究工具在分析近端消化道的生理学和临床结果的审查已导致原始概念的许多变化。
完整的360度包绕 (“Nissen” 胃底折叠) 目前比部分基底组织更常用 (腹腔镜 270-度胃底折叠, 240-度Guarner包绕, 多或部分 180° 和前胃底折叠2,7, etc.).

胃底折叠术的基本原理：
- 胃食管交界处的无张力复位 (随着位置在膈下食管下段2 cm)；
- 用胃底创造胃底折叠；
- 确保抗反流机制所产生的阻力与术前食管蠕动的评估相匹配。

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有两种不同类型的全胃底折叠。

1. Nissen-Rossetti胃底折叠:
这项技术由Nissen的学生之一Mario Rossetti描述。
技术特点:
- 经膈食管膜部的食管贲门交界处的调动;
- 通过对胃膈韧带底部调动;
- 创建一个360°基底弯曲与胃底的前壁形成，其被带到食管的前部，没有短的胃管的系统性分隔。

2. 腹腔镜短软Nissen胃底折叠:
这一基础的完整概念由Donahue和Bombeck于1977年9年提出，1986年被DeMeester认可。
技术特点:
- 经膈食管膜部的食管贲门交界处的调动;
- 通过胃癌韧带，短胃管和胃膈韧带的分离来移动胃底;
- 短的（<2cm）360度基底弯曲，其与胃底的后壁和前壁形成，其被带到食道的前部。

一个相同的名称用于两种稍微不同的技术，即使它们服从相同的原始概念。
本章描述的技术是“短软Nissen”。 它尊重Nissen基础的基本原理，同时特别坚持以无张力的方式恢复腹内食道的一部分，并进行有效和系统性的修复的必要性11,12。

3. 解剖

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1. 小网膜
2. 肝左叶
3. 食管裂孔

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食管下段可以从头部到尾分为3部分:
1. 通常称为“壶腹区域”的亚膈下部分，而在解剖学上不存在真实的壶腹。 其对应于在高压区前面经常暴露于胸内压负压的区域。
2. 高压区：其对应于横膈区和下食道括约肌（LES）。
3. 腹内段或“前庭”。 它与胃的连接产生了His（食管胃角）的角度。
在胃食管交界处上方1cm处的60％的病例中可以发现鳞状腺结合部Z线。

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膈食管膜由横膈膜的下表面上的横向筋膜和胸内筋膜的要素组成。 这种重要的结构将下食道连接到隔膜，允许在呼吸期间的垂直运动。 它将其自身周向插入食管的肌肉结构和食道和胃粘膜的交界处周围。

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短胃血管起源于脾动脉。 它们沿着胃的后表面，在胃脾韧带中延伸，并且在胃的底部结束。
1. 胃脾韧带
2. 脾动脉
3. 左肾
4. Toldt’s 筋膜
5. 膈肌脚

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食管裂孔是食道和迷走神经通过其进入腹腔的开口。 它通常由右膈肌和左小脚的延伸形成。 右腿起源于覆盖腰椎的前（纵向）椎骨韧带。 然后它构成两个肌肉条，彼此交叉，构建间隙的边缘并且合并到食管的前面。

4. 食管裂孔疝分类

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1. 胸部食管
2. 胸腔
3. 右膈脚
4. 左脚
5. 腹部食管
6. 胃底
食管裂孔疝是胃食管交界处的解剖结构的缺陷：通常局限在腹部移动通过裂孔。

食管裂孔疝常伴有胃食管反流病（GERD）。然而，它可以没有GERD存在。某些大疝可导致特异性症状（见巨大食管裂孔疝的腹腔镜治疗技术章）。

&#8226; 食管裂孔疝的类型

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在类型I或滑动HHS，增大了开口，并且膈膜膜沿周向可移动，允许贲门的一部分自身在隔膜上方突出。
膈食管膜保持完整。

大多数I型食管裂孔疝是无症状的。 通常的临床结果是GERD的发生，其概率根据疝的大小而增加。

腹部食管的迁移导致:
- 由于胃食管角（胃的角度）的扩大而导致的胃食管胃（EGV）的消失;
- 由于正常解剖学关系的损失和降低的外在（腹内）压力而导致的食管下端括约肌功能（LESE）的削弱

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类型 II, 或食道旁疝气，占5&#12316;15％的疝气。
其中一些可能与GERD相关，但首先，它们可导致机械性和缺血性并发症。
它们通过膈食管韧带中的缺损发生。 然而胃食管连接仍然保留在腹腔中。 胃底向胃纵隔移动。

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类型 III 疝气疝组合I型滑动疝与II型原发性疝气（即膈食管膜缺陷）的要素。
在一些情况下，整个胃位于超膈位置并且可以旋转，变成通常所谓的“上下颠倒的胃”。

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类型 IV 食管裂孔疝的特点是一个非常大的缺陷在胃食管隔膜通过胃，而且其他脏器可能迁移到纵隔。

5. 抗反流屏障
&#8226; 抗反流屏障

                               
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反回流屏障对应于高压区域，以保护食管免受高腐蚀性且易引起损伤的胃物质的返流。
抗反流屏障的结果由三个要素导致：食管下括约肌，隔膜及其压力，以及胃贲门（其最远端元件）的肌肉结构。 此外，食道与胃的切向连接构成解剖性胃内瓣13,14。

&#8226; 食道下端括约肌
&#8226; 描述

                               
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下食管括约肌对应于下胃食管的肌肉区，其在胃和食管粘膜之间的连接处（Z线）上方延伸1至1.5cm，并且延伸2cm。 在那个水平上，贲门肌肉纤维的结构性位置在很大程度上有助于其基本结果。
1. Z 线

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下食道括约肌（LES）呈现由复杂机制确定的基本结果：其中中枢神经系统和外周和肠神经系统干预的神经学控制。
LES使通过与右膈肌（高压区的外部组分）接触而加强。
贲门的半圆形肌纤维和胃的斜肌纤维的同时收缩将决定括约肌机制 (Korn O, Stein HJ, Richter TH, Liebermann-Meffert D. Gastroesophageal sphincter: a model. Dis Esophagus 1997;10:105-9).
他的角度的集中也将放大胃内瓣膜。

6. 手术室设置

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- 全身麻醉;
- 气管内插管；
- 30° 反向垂头仰卧位；
- 仰卧位，臂以90°角分开;
- 双腔胃管;
- 导尿管（不是强制性的）。
反向体位造成自发性腹腔器官的降低。
病人的麻醉麻痹必须足够增加腹腔内的空间，限制膈肌的运动。
在气腹最大操作压力是12毫米汞柱。
胃的间隙:
放置双腔胃管以减压胃。
在开始食管剥离之前，一旦胃被解压，它就被移动到食管的中三分之一处。

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为了实现陡峭的反向的垂头仰卧位（30°），这有时是强制性的，特别是对于肥胖患者，患者用厚的粘合带绑在桌子上。

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1. 外科医生站在病人的两腿之间。
2. 助手站在病人的左边。
3. 擦洗护士站在病人的右边。

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监视器由外科医生和助手使用。
1. 腹腔镜和视频单元放在病人的右边，在他的肩膀后面。
2. 手术台
3. 麻醉机

7. 套管针穿刺

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1. 剑突
2. 肋缘
3. 中线
4. 锁骨中线
5. 腋前线

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气腹是以正常的方式建立的，与通常的预防措施，在最大腹腔压力15毫米汞柱。

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套管针 A, 10 mm 大小（腹腔镜），在中线，2 / 3从剑突至脐部
套管针 B, 5 mm 大小（抓握镊子），在剑突下方的上腹部
套管针 C, 5 mm 大小（肝脏拉钩），在腋前线下方右肋缘
套管针 D, 5 mm 大小（非创伤性抓手），在腋前线下方的左肋缘
套管针 E, 5 mm 大小（解剖和缝合装置），在左上腹锁骨中线

8. 仪器

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套管针 A: 0° 腹腔镜
套管针 B: 紧握钳
套管针 C: 肝脏牵开器
套管针 D: 非创伤性的抓手，剪刀，抽吸冲洗装置
套管针 E: 超声波剪刀，剪刀，施夹器，抽吸冲洗装置，持针器

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A: 大部分程序均采用0°腹腔镜完成。
A 30度腹腔镜可以推荐，尤其是粗壮的患者将提供一个更容易进入食管贲门交界处。

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B: 紧握钳
E: 5毫米超声波剪，5毫米剪刀，吸管冲洗器，持针器

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C: 肝脏牵开器（无损伤；它将固定在关节臂上，在手术台的右侧），可扩张肝牵开器
D: 无创伤的抓钳

9. 暴露

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肝脏牵开器由固定在手术台右侧的机械臂保持，用于提起左肝叶。 然后将机械臂锁定就位以将牵开器保持在选定位置。
助手握住腹腔镜并用无创伤的抓紧器（通过套管针D）使用尾部和向左牵引收回贲门。

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如果存在，通过辅助的无创伤的抓紧器（通过套管针D）将胃疝的内含物减少并保持在腹部，放置在胃食管交界处前面的脂肪垫上。