腹腔镜子宫全子宫切除术的良性条件：标准技术（中文图文演示）

英文版：腹腔镜子宫全子宫切除术的良性条件：标准技术（图文演示）


摘要
如今，子宫切除术是剖宫产术后，育龄妇女最常见的外科手术。腹腔镜子宫切除术仍然是一个安全和重复性的干预，应该是任何妇科医生的治疗配备。

1. 介绍
如今，子宫切除术是剖宫产术后最常见的手术干预措施（Cosson et al。，1998; Pokras and Hufnagel，1988）。在20世纪90年代初，由于引入了由Harry Reich于1989年首次进行的腹腔镜辅助子宫切除术，使用体腔镜检查进行子宫切除术（Reich et al。，1989; Reich，1992）。由于许多原因，例如子宫赘生，子宫分碎的禁忌症，该技术可以产生的手术时间的延长，以及缺乏有经验的训练者，体腔镜检查仍然很难扩散（Chapron et al。，1999）。仍然60-70％的子宫切除术在开放手术中进行，20-30％使用阴道方法，并且仅3-5％使用腹腔镜手术（Maresh等人，2002）。

然而，我们认为腹腔镜子宫切除术仍然是一个安全和可重复的干预，应该是任何妇科医生掌握的治疗设备（Chapron和Dubuisson，2000年; Wattiez等人，1996年）。

2. 解剖
• 解剖关系

                               
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正确认识输尿管、子宫和子宫动脉之间的解剖关系，以避免任何损伤。
输尿管在穿过髂骨血管时进入骨盆。左输尿管越过髂总动脉，右输尿管越过髂外动脉。在同一水平，输尿管自身被两侧的内侧卵巢卵巢韧带穿过。
在韧带之后的过程中，输尿管与髂内血管及其支架紧密接触。沿子宫动脉均严格平行于输尿管。除了超重患者，他们通常可以在他们的腹膜后进程中在视觉上在韧带之后直到他们进入输尿管管道。
在输尿管管处，输尿管对于外科医生是不可见的。它是在这个水平，它将穿过子宫动脉通过运行在它下面的子宫旁组织和子宫颈旁组织之间。当它们彼此交叉时，输尿管和子宫动脉保持独立的结构，并且只要解剖平面停留在输尿管外膜外，就可以容易地解剖。只有输尿管动脉连接这两个结构，后者可以容易地凝结和分裂。
在离开输尿管管之后，输尿管沿着阴道袋横向地延伸大约10-15mm的距离。在这一层，输尿管位于膀胱的内部和外部柱之间。然后，在连接膀胱之前，输尿管从外部到中间穿透膀胱壁。

• 子宫固定

                               
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1. 圆韧带
2. 子宫系膜
3. 宫骶韧带
4. 膀胱内柱
5. 宫颈旁组织
6. 宫旁

子宫的固定性是由六对内脏韧带获得。这些韧带是血管支持结构，由骨盆细胞组织的致密化构成，其中结扎和分裂对于子宫的动员是必不可少的。 根据它们的功能和它们的空间取向，它们可以分为两组。 第一个是侧向的并且跟随下腹动脉的末端分支。 第二个是矢状并携带下腹神经丛。
侧韧带:
- 圆韧带从子宫角的前部，向前到子宫管，直到大阴唇和阴阜，同时穿过腹股沟管。通常，小动脉沿着圆韧带的下边界延伸。
- 宫旁、宫颈旁组织在子宫和阴道穹窿的定位中起主要作用。解剖上，它们是完全连续的。他们的分裂纯粹是理论。根据定义，参数位于输尿管上方并且包含子宫动脉。他们的分裂导致子宫动脉环，并横向释放子宫峡部。它们的前部扩张与囊泡韧带的外侧部分合并并覆盖逆向输尿管。宫颈旁组织坐落在输尿管和包含阴道动脉。它还含有体积大的神经和淋巴结子宫阴道丛。
- 上部，子宫内膜是大韧带的一部分，双层腹膜复合体在子宫的外侧边缘和盆腔开口的侧壁之间张紧。在这两层的厚度中，容纳血管和神经。子宫内膜的分裂释放子宫的身体。血管与子宫接触，子宫边界距离处的子宫内膜的分裂是无血的。
矢状韧带：
- 囊泡外膜韧带，以前称为从膀胱阴道结的前侧部延伸到膀胱基底的内部膀胱柱。位于逆向输尿管上方，它们向前延伸到参数中。
- 从子宫颈的后侧面和阴道穹窿延伸的子宫骶韧带，它们位于直肠外侧褶皱之下。它们沿着直肠的侧面延伸并且在中间限定了直肠间隙，并且消失在与S2-S3骶椎相对的前额筋膜上。它们包含少量血管，但具有结缔组织，其中可以发现下腹下神经丛的神经（子宫骶韧带的外侧部分）。子宫骶韧带的分裂有助于在子宫切除术中子宫的上升。

• 血管供应

                               
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1. 卵巢动脉
2.子宫动脉
卵巢动脉起源于在L2-L3椎间盘水平处的主动脉的前表面。在右侧，它跨越前腔静脉。在左侧，它越过更大的腰肌肌肉，然后越过输尿管进入子宫 - 卵巢韧带。一旦到达卵巢的输卵管末端部分，它分裂成2个分支，一个输卵管和一个卵巢，其通常连接它们各自的子宫动脉的分支以形成输卵管拱廊。
子宫动脉起源于髂内动脉（56％的病例）或通过与脐动脉的共同主干（40％的病例）。可以区分三个段：
- 沿骨盆壁的骨顶节段，直到坐骨棘;
- 参数段横向从盆腔壁到子宫在参数中的宽韧带下面。它形成一个环路，从前面约20mm的地峡和15mm从阴道穹窿穿过输尿管;
- 近地峡部的子宫内膜节段;子宫动脉改变方向以沿着子宫内的子宫边界朝向子宫角向上延伸。
在子宫角的水平，它运行在圆韧带和管下面分裂成2个分支，输卵管分支和卵巢分支，连接卵巢分支和形成输卵管拱廊。
资料来源：Anatomie opératoire gynécologie & obstétrique. P Kamina, 2000, Editions Maloine.

3. 适应症与禁忌症
子宫切除术仍然是许多妇科疾病治疗的“金标准”。只有在常规治疗失败时才应该进行。病人的年龄和怀孕的愿望是决定治疗的关键因素。任何干预前，应评估利益和风险比，尤其是在良性疾病的情况下。

适应症（Lefebvre et al。，2002）
良性条件：
a）平滑肌瘤：在具有无效症状的纤维瘤的情况下，一旦药物治疗失败，子宫切除术是治疗方式。
b）子宫切除术：一旦恶性子宫内膜或宫颈病理学被排除，医学治疗与子宫切除术一起进行。在失败的情况下，可以进行子宫切除术，特别是在继发性贫血的情况下。
c）生殖器脱垂：在子宫脱垂的情况下，子宫切除术可能与某些外科手术有关。例如，在骶骨固定的情况下，子宫切除术有助于阴道再造及其附件，通过对颈周环重建随着对假体材料有足够的牵引力。
d）子宫内膜异位症/子宫腺肌病：子宫切除术可能是对治疗有重要骨盆疼痛综合征的最后一种选择，当患者不想怀孕时。
e）盆腔疼痛综合征：未证实子宫切除术的益处;因此，应仅在替代治疗失败的情况下并在与保健专业人员（心理学家，物理治疗师和妇科医生）初步协商后进行。当疼痛起源于痛经或与主要骨盆疼痛相关时，子宫切除术可能是有益的。

病理：
- 具有非典型性的子宫内膜增生;
- 原位宫颈癌不是子宫切除术的指征。 然而，当在子宫颈的疾病部分中进行锥形化或当患者希望自然分娩时可以进行。
- 宫颈腺癌原位：必须小心，没有相关的侵入性损伤。

恶性疾病：
- 子宫内膜癌和子宫颈癌：治疗作用和分期;
- 卵巢癌和输卵管癌：除了分期外，腹腔镜的作用仍存在争议。

腹腔镜手术的适应症和禁忌症：
除了在恶性病变及麻醉禁忌症的情况下分离，没有这样的腹腔镜子宫切除术禁忌。通过wattiez等人开展的研究。（wattiez一，Soriano D，Cohen SB，Nervo P，botchorishvili犬M、R等。经过充分的培训，腹腔镜子宫切除术是一种安全，有效和可重复的技术。估计约30个腹腔镜子宫切除术获得与其他方法类似的并发症发生率和手术时间。即使是一个庞大的子宫变得可以使用这种方法，一旦已经实施了几个协议（移动端口和使用子宫操纵器）（Wattiez A，Soriano D，Fiaccavento A，Canis M，Botchorishvili R，Pouly J et al。Total laparoscopic hysterectomy for very enlarge uteri.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9：125-30）。
如今，主要的限制因素是腹腔镜子宫切除术确实缺乏外科医生的经验。
然而，根据2005年1月Cochrane数据库系统评价的建议，应尽可能进行阴道子宫切除术。当阴道途径失败时，腹腔镜方法排除了剖腹术（Johnson et al。，2005）。

4. 术前管理
阴道接触：一旦患者睡着，临床检查开始。 阴道接触是必要的，因为它允许评估子宫的大小，这对端口定位和子宫移动性具有直接影响。

常规地，在程序开始之前的晚上开始注射低重量分子肝素（LWMH） 一半的术后预防剂量方案是在干预前夕给予。 当手术已经进行7至10天的时间时，预防剂量在晚上使用。 剂量方案和治疗持续时间将根据患者的过去病史和血栓栓塞危险因素进行调整。

5. 手术室设置
• 患者

                               
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- 2胳膊沿身体平行，以避免臂丛损伤，确保更好的人体工程学为外科医生和助理一样。 当患者置于头低脚高位位置时，两个肩部支撑件抵靠肩峰放置以防止患者滑动;
- 留置膀胱导管（12-14 French）;
- 理想的臀部放在桌子外面; 病人的尾骨尖放在桌子上促进子宫操纵;
- 两腿均为半弯以用于操作目的;
- 病人覆盖：手术区必须包括阴道（外科医生应该能够操纵子宫没有任何感染风险）。

• 团队

                               
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1. 外科医生到病人的左边为双手操作。 他/她应该直立，肘部最接近身体，视觉轴应该指向2手之间。屈肘不应超过90°以避免肌肉疲劳。
2. 助手1位于病人的右手，用他/她的左手握住相机，并与位于右髂窝的盆腔套管针中的器械相互作用。
3. 助手2，位于患者的腿之间; 一旦子宫操纵器被放置，他/她就移动子宫的尾部。 他/她必须坐着，以便不档住主刀医生的视野，并确保充分的子宫操作。
4. 擦洗护士位于主刀医生的左边：在使用缝线时起到作用。

• 设备

                               
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手术台配有腿支架的腿，应尽可能降低（与常规手术中使用的高度相比约25cm）。
通过由气腹和低头仰卧位;位置引起的腹壁的升高，结合器械的外部长度。
1.监测病人的右脚
2.监测病人的左脚
3.监视器：一个用于外科医生，第二个用于第一助手和第二助手，每个助手在视觉轴上。
4.脚架

6. 套管针穿刺
• 标志

                               
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耻骨和脐部之间的距离应至少为30厘米以适应相机。
根据以下标志，将侧向套管放置在斜肌的中间:
- 腹部带蒂：髂骨弓的分支，起源于内部腹股沟环的顶面，并且朝向直肌的深部表面向上和向内延伸。 在脐层水平，它深入肌肉，并与内部乳房蒂，通常可见脐动脉横向看到。
- 直肌的外边缘：这个边界是至关重要的，因为套管针必须放置在肌肉外部。
- 斜肌的区域，形成横向于直肌外边缘的三角形; 面积低厚度和肌肉纤维差。
- 位于横向于斜肌区域约3cm的前上髂棘。
A. 光学
脐带套管针（光学端口）是放置的第一个。 一旦被引入，外科医生需要评估子宫的尺寸并控制操纵器的功效。 还同时进行对附件和子宫直肠陷凹（Douglas'）的良好可及性的评价。 常规地探查腹腔的上部。
B 和 C. 操作套管
两个5mm操作套管横向放置。
我们更喜欢使用轻塑料和一次性套管针。 它们的主要优点是它们仍然在腹壁中保持直立，并且仅允许使用一只手来引入仪器。 套管针阀允许以最小的气体损失/ CO 2逸出进行缝合。 高流量注射器（20-30升/分钟）是必不可少的，因为它们确保在发生泄漏时（阴道开口和缝合期间）的视力质量相同。
一旦已经侧向放置操作套管针，就引入第三操作套管针（D）。 它不应该放置在连接两个外侧套管针的水平位置的下方。 理想地，第三套管针可以稍微位于该线上方以允许更好的人体工程学。 操作套管针和光学套管针之间的距离应该尽可能长，但不能小于8厘米。

• 变异

                               
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在体积大的子宫的情况下或当脐和耻骨之间的距离短时，脐带套管针变为操作的，另一个套管针被置于上。
中心套管针的直径根据所使用的技术而变化。 5 mm套管针足以用于仅使用电灼和缝合的技术。 也可以使用5mm夹子。
使用无创伤钳或10mm施夹器要求使用10-12mm套管针。 在使用自动钳的情况下，中心套管针的位置应高于脐。

7. 仪器
• 子宫操纵器

                               
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1. 手柄
2. 杆手柄
3. 卡口式安全装置
4. 插入物
5. 锁定按钮
6. 柄螺丝
7. 硅胶密封圈
8. 解剖刀

子宫操纵器允许以下：
- 子宫动员（回缩，后翻，前倾，前倾，沿仪器轴的旋转运动）;
- 识别和动员阴道穹隆;
- 在阴道打开期间盆腔区域的通畅;
- 在干预结束时对大体积子宫进行粉碎的潜在辅助;
- 动员阴道袖口和通畅以促进阴道封闭。

机械手的零件构造关系：
远端固定在子宫内（仅用螺钉）。螺钉的选择取决于子宫的大小.。提示是移动的，具有可变的位置（从0°到90°，相对于仪器的轴）。调动是通过操纵的主要处理。
将机械手放置到子宫中需要将宫颈扩张到第9号钻孔。
该仪器使用锁止机构在0位置锁定。然后将尖端拧紧到操纵杆的柄部，该柄部被向前推进到子宫颈中。
阴道穹隆的识别是通过与一个360°旋转阀的使用，暴露整个阴道结构。一个非导电材料制成的，它可能会接触到单极电流无电弧的风险。阀门可以有不同的长度和宽度，以适应任何阴道结构。阀由与主轴相对的一侧上的手柄启动。然后助理保持视觉地标阀门的地方。该轴结合阀门的仪表和旋转的旋转动作屈有助于在腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤的减少。
一个专利系统由3个软塑料磁盘组成：在最终操作期间使阴道自由离开，从而便于阴道后部打开。

• 套管/仪器

                               
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仪器进入套管针：
左侧的外科医生握住被引入中央和左侧操作套管针的器械。 右边的第一助手握住相机和仪器引入右套管针。 第二助手坐在患者的腿之间并用套管移动子宫。
外科医生使用通过左端口的双极钳位器和通过中心套管针的剪刀。 剪刀可以连接到单极发电机。 外科医生可以使用他/她的两只手：他/她的左手用于操纵，抓握和电灼; 他/她的右手为解剖，机械分裂和电烙。
由助手将抓钳引入右套管针（Manhes抓钳）中。

8. 分离/左圆韧带

                               
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左圆韧带的烧灼和分离：
第二助手将子宫向右收缩而没有任何前倾，并具有最大的牵引力。第一个助手在其起源处抓住左圆韧带，并且向右和头部施加牵引力。形成一个三角形，由边上的圆韧带、髂血管外侧、附件静脉内侧组成。左圆韧带上的张力暴露由宽韧带的前腹膜层和后腹膜层制成的三角形的中心部分。这个区域变成灰色，因为CO 2和在宽韧带的后层下面存在空的空间。外科医生必须在三角形的中心灼烧左圆韧带。这样，他/她远离附属静脉，从而限制出血的风险。继续使用烧灼和分离，左圆韧带完全分离。偶尔，可以注意到在韧带后面延伸的小动脉的存在。它也应该仔细烧灼。

9. 打开膀胱子宫间隙
• 打开膀胱子宫间隙

                               
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一旦圆韧带已经分离，膀胱子宫陷凹空间被打开。然后子宫被推向头部。 尾部牵引力由第一助手施加在左圆韧带的残端上，以提供清楚且自由地进入膀胱子宫空间。 外科医生使用引入并通过前腹膜层下面的器械的尖端将其提起。 必须保持密切接触，因为它有助于解剖膀胱子宫空间。 宽韧带的前叶逐渐烧灼，注意不要伤害膀胱。 腹膜毛细血管也被烧灼。 一旦宽韧带的前小叶的后附件已经释放，则使用剪刀的冷刀片或单极烧灼分开前小叶。 这种解剖应该从中线约1厘米处停止。

• 开窗/宽韧带

                               
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右和左宽韧带的开窗由外科医生创建。
而在同一位置保持子宫位置，从而使左侧附件闭合的同时，使用由外科医生握持的两个器械（左侧的剪刀和双极钳夹）逐渐释放宽韧带的后层。宽韧带的毛细血管应仔细烧灼。后层应该打开，在那里它看起来呈灰色，证明后面没有小肠。腹膜层中的窗口通过使用单极烧灼术的简单塌陷或分离产生。一旦窗口已经创建，使用由外科医生握持的2个器械施加的发散牵引力来扩大。
取决于子宫切除术的类型，牵引力被施加到不同的方向。
在子宫内子宫切除术的情况下，牵引力作用于子宫骶韧带（头尾方向）。在全子宫切除术伴子切除术或非保守子宫切除术的情况下，牵引力作用于卵巢悬韧带（内侧外侧方向）。
开窗是关键的一步。一旦窗口已经创建，可以在窗口的侧面（对着盆腔壁）上找到输尿管。在该过程的这个阶段，子宫被推到头部和左边。然后，向右执行相同的过程。