腹腔镜阑尾切除术-医学百科

1 拼音
fù qiāng jìng lán wěi qiē chú shù
2 英文参考
laparoscopic appendectomy

3 手术名称

腹腔镜阑尾切除术

4 别名

laparoscopic appendicectomy


5 分类

小儿外科/阑尾切除术


6 ICD编码

47.0101


7 概述

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。由于小儿阑尾壁薄，穿孔率高；腹腔对感染的局限能力差，一旦穿孔常造成弥漫性腹膜炎；同时小儿又多因诊断延误而未能早期治疗，所以临床所见小儿阑尾炎病情较重。因此，小儿阑尾炎一旦确诊，应立即手术治疗（图12.9.2-0-1）。

20世纪30年代由于抗生素的应用，也使一部分阑尾炎通过抗生素治疗得以好转。但由于阑尾炎症的残留，仍有复发的现象。故对于复发性阑尾炎最好的治疗方法仍是阑尾切除术。

腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）是随着腹腔镜技术发展而兴起的一种新的手术方法。1983年Semm报道了首例经腹腔镜切除非急性炎症的阑尾，较腹腔镜胆囊切除术早4年。而腹腔镜下急性阑尾炎的阑尾切除术是1987年Semm首次报道的。随后腹腔镜阑尾切除术在成人和儿童中均有许多报道，但远不如腹腔镜胆囊切除术开展的普遍，对LA的利弊还有争议。大量前瞻性、随机对照的研究证实，腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾炎切除术（conventional appendectomy，CA）比较，其优越性是住院时间短，术后并发症少，恢复快。对手术前不能确诊的病例，术中探查较开腹手术视野宽阔，对腹膜后、肝下异位阑尾寻找和切除更显其优越性，肥胖病人更适合。是一种安全、可靠的微创手术方法（图12.9.2-1）。



但本法需要一定设备，手术费用略高，需要专门受过训练的医师和助手。麻醉及手术时间都较开腹手术时间长。

腹腔镜阑尾切除术是科学技术发展的产物。随着时代的进步发展，将会更加普及和完善（图12.9.2-2，12.9.2-3）。



8 适应症

腹腔镜阑尾切除术适用于：

1.急性阑尾炎诊断成立。

2.不除外急性阑尾炎，有手术探查指征。


9 禁忌症

1.急性阑尾炎病儿发病48h以上，右下腹触到肿块，考虑阑尾脓肿形成时，暂不手术，积极抗感染治疗并密切观察病情变化。

2.有下腹部手术史，估计建立气腹困难。


10 术前准备

1.病儿一般状况好，可立即手术。当病儿全身中毒状况重，脱水明显时，应予数小时的准备，包括静脉输液，抗菌药物应用，高热降温等，这样能使麻醉和手术更加安全。

2.术前必要时放置胃管。

3.向家属交代有可能中转开腹手术。


11 麻醉和体位

麻醉采用气管插管全麻。病儿取仰卧头低脚高位10°～20°，向左侧斜位10°～15°，使小肠移向左上腹，以利术野暴露。


12 手术步骤

12.1 1.放置导尿管

麻醉成功后，常规放置导尿管，防止耻骨上穿刺损伤膀胱。

12.2 2.建立气腹

于脐孔上或下弧行切开皮肤约0.5～1.0cm，用两把布巾钳钳夹切口两侧，提起腹壁皮肤，Veress气腹针经脐部切口缓慢穿刺，有落空感，证实进入腹腔后接气腹机，注入CO2气体。气体压力7岁以下为10mmHg，7岁以上12mmHg（1.33～1.60kPa）。拔出气腹针，自脐部切口置入10mm直径套管针，有落空感，有气体排出后拔除锥芯，置入30°腹腔镜。

12.3 3.安置套管

置入腹腔镜后依次窥视上腹部，右下腹部，左下腹及盆腔情况，有无副损伤，腹腔及阑尾周围炎症情况。在腹腔镜监视下，于右腋前线，盲肠上穿刺置入直径5mm或2mm套管，放入无损伤抓钳。在耻骨联合上方膀胱顶置入直径5mm套管，该孔可放置抓钳，电凝钩，吸引器及微型镜。如阑尾位于盲肠后位，手术暴露困难，可于耻骨联合穿刺点左侧再置入5mm套管（图12.9.2-4）。



12.4 4.切除阑尾

（1）阑尾系膜处理：自右上腹套管放入无损伤抓钳，沿结肠带找到阑尾，分离周围粘连，用抓钳夹阑尾尖端或其系膜，向右上方牵引阑尾，使阑尾系膜“像帆一样展开”。紧贴阑尾处理阑尾系膜，以利于阑尾取出。阑尾系膜的处理可选用多种方法，如用双极电凝、钛夹夹闭、体内或体外缝合。

（2）阑尾根部处理：如阑尾根部不粗，炎症不重可于其根部夹两枚钛夹，在两钛夹间切断阑尾，残端电凝烧灼。若阑尾根部较粗，可用Roeder结套扎阑尾根部，结扎远端再结扎一次，两结扎线间切断阑尾，电灼残端。

（3）检查有无活跃出血，结扎线或钛夹是否牢固，吸净腹腔渗液，必要时局部生理盐水冲洗，冲洗前将体位调整到头高右倾斜位。如有放置引流指征，可于右结肠旁沟至盆腔方向放置腹腔引流管。

（4）从10mm套管内取出阑尾，如阑尾炎症重或穿孔不宜直接取出，将其放入取物套内取出。取阑尾时应在监视镜下操作（图12.9.2-5）。


13 术后处理

1.术后当晚可拔除胃管。

2.手术当日禁食、水。

3.常规静脉补液，应用抗生素。

4.术后第1天可进流食，下床活动。


14 并发症

14.1 1.阑尾动脉出血

主要原因是阑尾系膜炎症、水肿较甚，系膜增厚、卷曲，不易将其展平。血管内凝不彻底，剪断系膜时发生阑尾动脉出血。预防措施是解剖阑尾系膜要使其展平，用双极电凝钳，内凝时间30秒/次，一般内凝2～3次。接近盲肠部位应行套扎止血，防止电凝伤及盲肠。

14.2 2.腹腔感染

多因阑尾炎症重，残端处理不当，阑尾远端结扎线脱落，内容物溢出污染腹腔所致。

14.3 3.穿刺孔感染

这种感染多发生在取阑尾的穿刺孔，是由阑尾污染所致，预防方法是避免阑尾腔内污物溢入腹腔，炎症较重的阑尾可放入取物套中取出。

14.4 4.穿刺孔疝

一般发生在脐部切口，内容物通常为网膜，其原因有：①脐部穿刺孔大而直；②由于解剖原因拔出套管后，腹壁不能很快紧缩；③放气速度过快，腹压迅速下降，促使部分网膜疝出。预防措施是缓慢解除气腹，将脐部穿刺孔皮下筋膜缝合1针。

14.5 5.皮下及网膜气肿

皮下气肿多可自行吸收不用处理。网膜气肿是气腹针刺入大网膜内所致，从镜中看到肝脏表面有一层血管网的膜，看不到真正的肝脏，证明形成大网膜气囊肿，应从左下腹穿刺孔，置入血管钳，刺破网膜囊肿。看清肝脏才证明进入游离腹腔。