尿路结石的微创治疗: 体内碎石术（图文演示）

尿路结石的微创治疗:   体内碎石术（图文演示）

MINIMALLY   INVASIVE   TREATMENT   OF   URINARY   STONES:   PERCUTANEOUS   NEPHROSTOLITHOTOMY

Authors
F Desgrandchamps

Abstract
The description of the minimally invasive treatment of urinary stones: percutaneous nephrostolithotomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of urinary stones.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: puncture area, main steps, stent placement, calyceal puncture, tract dilation, stone localization, fragmentation of calculi, drainage.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
体内碎石术是基于在腰部区域所创造的一个管道。这个管道直径为1 cm，大多通过肾薄壁组织的下端。肾镜和其它仪器可以通过这个管道以打碎或移除肾结石 (Alken, 1981; Le Duc, 1991)。

2. 解剖
• 后缘

1. 第11肋骨
2. 第12肋骨
3. 腰大肌
4. 腹横肌筋膜
5. 腰方肌
肾脏直接与腰肌接触。它的下极并未被肋膜或腹膜与这些肌肉隔开。

• 血管构造

如果穿孔的区域在肾脏后端的肾盏轴，前后血管系统接合处(大约在肾脏中部的前方平面70°角)，血管损伤的风险会降低。

• 肾盏系统

最好从后方接近肾盏系统。
下端肾盏系统包括前方(腹)和后方(背)两组，以及通常位于下方的中肾盏。可以用来进入泌尿系统的肾盏是那些位于下方或后方者。

3. 适应症
治疗单侧结石
大的肾盂和肾盏结石
大的结石 (>2.5 cm) 或鹿角结石可以单用体内手术方式治疗或者并用震波碎石处理任何残余的结石
少有分枝且分布广的鹿角结石最适合这种治疗
软的结石和硬化的肾盂炎

震波碎石失败后：
肾盂结石
肾盂或肾盏结石小于 2.5 cm可用以下方式到达：
-从后方下端肾盏到肾盂结石和肾萼结石的下端或上端 (有旋转肾脏)；
- 从中段肾盏到肾盂结石和肾盏结石的中段。
上泌尿道结石
- 最好从中段肾盏经过，可在旋转肾脏时看到输尿管肾盂接合处。

结石并泌尿系统异常的适应症
- 肾盂输尿管接合处(UPJ)狭窄；
- 肾盏憩室

禁忌症
- 止血缺损；
- 菌尿；
- 肾盂肾炎。

4. 手术前
病患在接受手术前，尿液培养必须阴性。当尿液是无菌时，给予病患一定剂量的预防用第二代头孢菌素。万一是菌尿，在开始手术前至少10天就要进行抗生素治疗，并且在手术开始前48小时完成双重的抗生素治疗 (第三代头孢菌素或fluoroquinolone以及aminoglycoside)。
万一因结石而狭窄的肾脏发生肾盂肾炎时，就需要引流步骤 (尿道支架或者体内肾脏造廔管)。在延长引流和适当的抗生素治疗(至少20天)后，完成尿道碎石手术。
对所有案例，在手术前都必须做细菌培养以确定尿液是否无菌。

5. 手术室
• 上方集尿系统

所有手术室成员都必须穿着铅围裙。
这个手术在全身麻醉下进行。在手术室内运用透视摄影或超声波以定位上方集尿系统。
透视摄影的第一步是导引放置输尿管内支架
- 病患仰躺且加以固定；
- 外科医师位置在手术台下端，面对会阴；
- 监视器和放大镜位于医师右边。

• 体内方法

第二步是体内步骤：
- 病患俯卧，在肩膀和髂棘分别垫高，能够自由呼吸；
- 在穿孔处对面的胸腔固定以打开第12肋骨和髂棘之间的空间；
- 医师站在他将要进行手术的肾脏那边；
- 助手站在医师旁边；
- 监视器在手术台头端；
- 透视屏幕和超声波机器面对医师；
- 碎石仪器 (超音波，雷射或者无水力碎石器)放在医师旁边；
- 器械桌放在医师后面。
如果因为阻塞的结石而要放置双J 支架时，上方集尿系统会因为经导尿管注射显影剂进入膀胱而变得比较不透明。

6. 穿孔区域

指标
在大多数案例中，体内碎石术最好是通过肾盏下端进行。
穿过这个肾盏的指标如下：
- 在第12对肋骨和髂棘之间；
- 在后方轴线；
- 针以45° 角插入水平面和以45°角插入前方平面 。
穿孔位置应避免太过后面而靠近骶腰肌，因为管道开启后将和肾盏轴成直角，让医师更难以接近集尿系统。而穿孔若太靠近侧边则会引起结肠损伤，也应加以避免。
如果因为结石所在位置和集尿系统的构造使上述前况无法避免时，应在第11对和第12对肋骨之间插入上方肾盏 。这个方式有肋膜裂伤这样的一个风险。
因为马蹄形肾伴随有生殖器转位异常，下方肾盏在很后面的位置。因此，在马蹄形肾案例中，应在较后面位置靠近荐椎腰肌处进行穿孔，且尽可能垂直以和肾盏轴线呈一直线。

7. 主要步骤
• 六个主要步骤
肾脏结石体内处置有六个主要步骤(Le Duc等人， 1999):
- 放置尿道支架；
- 肾盏穿孔；
- 管道扩大；
- 搜寻结石；
- 碎裂结石；
- 术后引流。
先描述所用的器械(放置支架、 体内方式、移除结石)。

• 放置支架

1. 光纤式膀胱镜
2. 用于输尿管肾盂造影照片的圆端支架
3. 有切割端的直角尿道支架

至于放置此支架：
- 以生理食盐水灌洗；
- 显影剂；
- 0.035英吋金属导线：
- 荧光镜
- 混合有生理食盐水、显影剂和甲基蓝的1 L溶液。

• 体内方法

1. 穿孔针接上 0.035 英吋金属导线
2. 金属嵌入扩大器
3. 直径1 cm的塑料外鞘

如何创立管道：
- 两个0.035 英吋金属导线或者探条扩张器或者膨胀的气球扩张器；
- 手术间超音波；
- 荧光镜；
- 安全线；
- 安全导线诱导器。

• 移除结石

1. 光纤式肾镜
2. 两爪钳或者三脚钳

- 以生理食盐水灌洗；
- 体内碎石仪器 (超音波、无水力碎石器或者雷射)；
- 光纤镜 (可选用)。

8. 支架置放
输尿管肾盂造影照片
此一步骤通过经导尿管注射显影剂到集尿系统而加快肾盏穿孔。
将一个膀胱镜插入膀胱。使用一个圆端导管进行输尿管肾盂造影照片。
在荧光镜导引下导入一条金属导线和一个直角尿管，一直到达肾盂。将这个导管固定在尿管以避免病患稍后改为俯卧姿势时移动 。
为了在荧光镜屏幕上确定尿路结石，重点在于避免在此步骤时在集尿系统注入过多显影剂。

9. 肾盏穿孔
• 指标

必须谨慎确定结石所在位置以选择最适合进入的肾盏部位。

• 穿孔

超声波探测器放在荐骨腰肌区域以定位肾脏和结石。经尿管注入混合有生理食盐水、显影剂和甲基蓝的溶液。下极肾盏在荧光镜和超声波导引之下穿孔。

• 插针

以下放射影像用来指引针头到达目标：
- 当针头到达肾小管时移动肾脏；
- 针头到达肾盏末端壁时，肾盏变形；
- 针头的动作会导致刺激肾盏的运动。
移除刺针。排岀甲基蓝以确定针头适当地放置在集尿系统。