腹腔镜进行右侧肾上腺切除术（图文演示）

腹腔镜进行右侧肾上腺切除术（图文演示）

LAPAROSCOPIC   RIGHT   ADRENALECTOMY

Authors
J Marescaux, D Mutter

Abstract
The description of the laparoscopic right adrenalectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of benign disorders (Conn's syndrome, small hormone-secreting tumors, Cushing's syndrome, small virilizing adenoma).
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, dissection, ligation of the veins, ligation of the arteries.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
1889年时，首次通过开腹方式进行肾上腺切除术，1912年时，首次有手术以腹腔镜方式进行。不过，直到1992年，Gagner等人才首次以腹腔镜方式进行肾上腺切除术。
在那之后，这种方法已经成为黄金标准，因为不会在手术过程中造成一团混乱，更有以下优点：
-创伤最小的手术方式(可加快手术进行)；
-手术视野放大；
-改善控制血管茎，特别是肥胖的病患；
-因为手术伤口不大，术后的不适情况最低；
-缩短住院期间；
-减少伤口病状。

2. 解剖学
• 位置

右侧肾上腺比左侧肾上腺大，是一个形状多变的内分泌器官。它位于右肾的上极的内侧，腔静脉后方又深又高的位置(后腹腔处)。虽然位于右肾窝，并未附着于肾脏上面。

• 动脉血管
• 右上肾上腺蒂

大多数案例的右上蒂起源于右侧膈下动脉，它分成短的下降枝进入右侧肾上腺上端。

• 右中肾上腺蒂

右中蒂直接起源于主动脉。它分成短的分支进入肾上腺中间部分。

• 右下肾上腺蒂

右下蒂位于腺体的前方下面位置。通常起源于右肾动脉，分成短的分支进入肾上腺的下端。

• 静脉引流
• 主要的肾静脉

主要的肾静脉起源于右侧肾上腺。在一个短的水平路径后流入下腔静脉的后方下面。

• 副肾静脉

在 4% 到10% 的案例中，有一条副肾上腺静脉起源于肾上腺。流入右肝静脉。如果没有控制好，可能发生严重出血。
右副肾上静脉也可流入膈下静脉。

• 主要肾上静脉的变化

有极少案例的主要肾上静脉可能分成两个分支。

3. 适应症
适应症
-小的分泌激素的肿瘤；
-醛类酯醇过多症；
-库欣综合征；
-小的性腺瘤。

相关适应症
两侧肿瘤是一种相关适应症，必须进行此一手术时，应考虑整体手术时间。

禁忌症
与病患有关的：
- 手术史 (有沾黏的大风险导致无法进行开腹手术者)
- 有肾脏或肝脏手术史 (冒险切开者)
与肾上腺有关的；
- 腺体大于10 cm
- 肾上腺癌或疑似肾上腺癌
- 肾上腺女性化肿瘤 (通常是恶性)

注意
- 颅内高压症和凝血异常是腹腔镜手术最常见的禁忌症。
- 年纪、肥胖和心脏或者呼吸功能已经不再被视为禁忌症。

4. 手术前期
良性肾上腺肿瘤的诊断检查和定位是依赖疑似潜在病源，标准的诊断检查包括详细的临床病史，以及通过合适的检验与放射评估进行完整的身体检查(CT、MRI、核素显像)。

在Meurisse等人(1995)和 Fernandez-Cruz 等人 (1996)的努力之后，肾上腺嗜铬细胞瘤不再被视为腹腔镜切除的禁忌症。不过，相当建议在β受体阻断剂之后准备使用α受体阻断剂，或者以钙离子通道阻断剂替代。

5. 手术室设定
• 病患

- 全身麻醉；
- 经口气管插管；
- 完全的左侧卧位；
- 双脚轻微弯曲以避免小腿神经病变；
- 在左侧下方置一靠垫；
- 髂骨前棘和下肋骨缘之间的手术台位置加宽。

• 手术团队

1. 外科医师站在病患的腹侧。
2. 3. 两个助理站在病患的另一边。
使用两个影像监控装置。

• 设备

1. 手术台
2. 麻醉设备
3. 腹腔镜组
4. 监看器
5. 电凝设备
6. 器械桌
为了最佳安全状况，手术室应符合工效学，有足够的空间操作腹腔镜和麻醉设备。

6. 套管放置
• 腹腔膜积气

依照标准原则以12到15 mm Hg建立腹腔膜积气。
通常仅需要使用四个套管(10 mm) 以进行经由腹膜的腹腔镜右肾上腺切除。
套管位置可因病患体型而变。

• 光学装置

第一个10 mm的光学套管在前轴线肋缘下方处插入。0° 的腹腔镜，由此套管导入；在瘦的病患，较适合使用开创法在直接目视下导入这第一根套管。

• 操作装置

第二个10 mm的套管在离光学套管5 cm，前轴线往前2 cm处插入。

• 牵引器

其它两个10 mm 套管在直接目视下导入。两个都放在肋缘，光学套管两侧7 cm处。
一开始，在这两个套管各导入一个抓取器以用来露出术野。可透过左侧套管导入肝脏牵引器。

7. 器械安装
• 光学装置

通常使用一个0°的腹腔镜。
可能需要一个30°的腹腔镜，特别是以下情况时：
-肥胖病患
-肿瘤大的情况

• 手术装置


• 牵引器



第二个10 mm的套管至于左肋缘下方，离剑突10 cm处。用来导入一个5 或10 mm 的抓取器。

• 其它装置

8. 主要原则

我们的手术策略是基于完整分离右侧肾上腺而不事先清楚鉴别它。

腔静脉是这个策略中的主要解剖标记。

因其较容易鉴别且直接指向右侧肾上腺而先被切开。
腺体本身不需要切开；仅有腔静脉往左侧和右肾静脉往尾端切开，以决定术野范围。

9. 研究


右侧肾上腺位于肾脏内侧上端，在瘦的病患有时候被盖住；这个腺体为脂肪组织所包围，它固定但极其易碎，因此尤其难以进行外科手术。

可以用影像辅助手术方式完整的研究腹腔。
可以鉴别脾脏旁或结肠粘连，这些情况会致使切除复杂化。