经腹膜后入路小儿肾部分切除术（图文演示）

经腹膜后入路小儿肾部分切除术（图文演示）

PEDIATRIC   PARTIAL   NEPHRECTOMY   VIA   RETROPERITONEAL   APPROACH

Authors
MD Leclair, Y Héloury

Abstract
The description of the pediatric partial nephrectomy via retroperitoneal approach covers all aspects of the surgical procedure.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: Introduction, Anatomy, Indications, Operating room set-up, Trocars/instruments, Trocar placement, Dissection of kidney, Upper pole nephrectomy, Extraction, Postop period, Reference.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
后腹腔内视镜手术（Retroperitoneoscopy）发展于1990年代初期（最先由Gaur等人于1993及1995年发表），是一种经由后腹腔进行的微创手术，由于创伤较小、功能较强、术后并发炎症较少的缘故，该手术已经广泛地使用于小儿上泌尿道方面的疾病；不过，相较于腹腔的内视镜手术，后腹腔内视镜的工作空间会比较小，这个缺点在小儿患者上更为明显，可能会影响到套管的放置及移动；但其仍具有许多优点，包括减低术后发生麻痹性肠绞痛、肠沾黏以及腹膜渗液过多的机率。后腹腔内视镜同时简化了肾脏手术，因为经由后腹腔进入并不会受到腹腔内器官阻挡，特别是肠道。
对于肾脏、尿道、肾上腺、以及主动脉（Clayman等人于1991年发表）方面的疾病，后腹腔内视镜已成为另一项可行的微创手术法。不像前腹腔或是胸腔，由于后腹腔无法提供足够的手术空间，因此需要开启另一个腔室来弥补。
后腹腔内视镜手术已证明可用于肾部分切除手术（Winfield等人于1993年发表），本章所描述的是应用于上肾脏的切除技术，病患姿势和需露出的手术部位与下方肾切除术没有显著差异。

2.解剖学上的关系
•肾脏前端

肾脏前面被肾脏周围脂肪覆盖，后面被部分腹膜及腹膜内物质覆盖。
紧邻右肾的器官：
1.肝脏下缘表面
2.十二指肠中段
3.大肠于肝脏弯曲处

紧邻左肾的器官：
4.胰脏尾
5.脾脏下缘表面
6.大肠于脾脏弯曲处

•紧邻肾脏后端的器官

1.腰大肌
2.腰方肌
肾脏后端面紧贴于腰肌的中间部位，以及腰方肌的侧面部位。

•双面肾


1.肾实质
2.位于上方的集尿系统
3.位于下方的集尿系统
4.输尿管周边鞘
5.常见的肾蒂
6.上极血管蒂
7.下极血管蒂
当有两个紧邻的输尿管时（两颗肾脏），右侧或左侧有两个尿道口，两个尿管和两个肾盂；双面肾由单一个肾脏主体和两个集尿系统组成，各有其输尿管；位于下方的集尿系统较大，引流中下段尿液；至于血管系统则各有差异，通常上下肾端会有各自的血管蒂，但这些血管蒂都是从同一个肾蒂衍生出来的。
两个尿管会汇入同一个输尿管周边鞘，由同一血管系统供应血液；在有输尿管复合的现象时，两条输尿管会先汇集，然后流入膀胱；在肾盂与输尿管有复合现象时，则各自流入膀胱。

3.适应症
上方肾脏切除术用于因阻塞性病因（输尿管疝或输尿管异位）而发育不良的上方肾集尿系统；下方肾切除术主要用于膀胱输尿管尿液逆流。

禁忌症则与全肾切除相同：
-最近曾发生肾盂肾炎；
-黄色肉芽肿性肾盂肾炎；
-曾有肾脏外伤病史，可能导致手术时难以切除，或无法获得足够的手术空间。

4.手术室准备
•病患

患童侧卧，腰部加以支撑或者用能调节角度的手术台（angulated table)，以脊椎支撑在有角度的手术台上，切开第12节肋骨与髂脊之间获取手术空间。
根据病患的体重和年纪，使用胶带固定，以避免病患身体移动。
另外，受压部位以护垫保护。

•医疗团队

1.外科医师
2.助手
3.刷手护士
外科医师和助手站在病患后面。
在手术与切除肾脏时，外科医师站在病患双脚方向，助手站在病患头部方向；在切除输尿管时，可能会改变位置。

•器材

1.摄影器材
2.仪器桌
3.电子装置（电烧灼器、超声波解剖刀）、抽吸冲洗设备
4.麻醉器材
摄影器材架设在外科医师与助手对面，约位于病患头部的高度。
在手术中要确保摄影器材可以移动到病患双脚部位。

5.套管/仪器
•光学仪器

1.腋中线
2.骶腰部椎旁肌
3.第12节肋骨
4.髂嵴
一长度为10至12 mm的套管自第12节肋骨植入。

•套管操作
•后套管

一个5或3mm的套管放置于在骶腰部椎旁肌侧缘，约髂脊上方2到3厘米，确保器械有足够的移动空间。
此套管需可包括：
1.抓钳
2.无损伤抓钳
3.剥离器
4.超声解剖器
5.双极钳
6.超声波解剖刀
7.抽吸─冲洗装置

•前套管

一个5mm的套管由腋中线进入，位于髂脊上方约2到3厘米；该套管包含：
1.抓钳
2.剥离器
3.剪刀

•后套管

在切除时，可选用第四个套管，从胝骨腰肌侧边第12节肋骨下缘插入；该套管包含：
1.抓钳
2.剥离器
3.剪刀

6.套管放置部位与时机
•光学套管

1.肾脏
2.壁层腹膜
3.腰大肌
4.Kelly钳
5.开始清扫
在第12节肋骨尖端划出一道10到12毫米切口后，以法式牵开器（Farabeuf retractor）的细长刀板将肌膜切开并撑住，切除肌膜与肾脏周边脂肪；使用Kelly钳将纱布团（约8公厘）塞入，置入纱布团后，即可从尾端和后方进行切除，一直切到腰大肌的前方；尽量沿着腰大肌下缘进行后续的切除，谨慎地往前切到腰大肌，使得腹腔可以缩回。
置入一个10毫米的套管，做一个袋型缝合；将套管以缝合方式植入腔壁，如此不但可避免漏气，亦可在腔壁上施加收缩的力量，就像进行腔壁悬吊手术时一样。
置入一个10毫米、0度的腹腔镜。
置入腹腔镜之后，即可在后腹腔内，腰大肌表面开始进行充气腹腔切除手术。

•后套管

1.获取手术空间
2.通过后套管置入电灼切除剪
3.腰大肌前表面
尽快置入后操作套管，切开皮肤后，在腹腔镜导引下以一支细的镊子（Kocher或Halstead）在肌肉肌膜表面切出一条通道，外科医师可通过此通道轻易的将套管植入，透过腹腔镜、充气，以及套管内的电烧灼切除剪的置入，手术空间可以明显的增加。
在手术结束前，可利用此套管可以置入一个5公厘的腹腔镜，以便获取手术标本。

•前套管

1.腰大肌
2.肌肉肌膜表面
3.前套管
腹膜腔以有洞的无损伤抓钳自前方拉开，如此可在目视下植入前手术套管，且不会伤害到腹膜。

7.切除肾脏
•部分脱离

1.壁层腹膜
2.手术空间
3.左肾下极
4.左输尿管
5.腰大肌
6.解剖后路
不同于全肾切除，应尽可能不触及肾脏。
然后循序渐进的将后肾与周边脂肪做分离，此步骤并无特别的技术难度。
自肾脏后方开始切除，延续至肾脏的端点部位。
在切除上缘时，外科医师必须保持与肾包膜的接触，以避免找不到肾上腺；并不建议将整个肾脏切除，应该保持肾脏的前腹膜连接，这将有助于肾蒂的露出。

•风险


1.肾前表面的初步解剖
2.腹膜破裂
一开始切除肾脏前缘可能伴随腹膜破裂的风险：
-如果发生极轻微的漏气，医师有两项选择：利用可溶式缝线进行简易修复，或者以腹膜内针将气体排出，如此将可避免后腹腔腔塌陷。
-如果有腹膜腔大面积裂开的风险时，外科医师必须提醒麻醉医师，后腹腔至内腹膜的信道内可能会有ETCO2及通气压力急速增加的必要；除此之外，裂开的空间必须扩大，避免被腹膜掀起的部位遮掩；不过，在我们的经验中，从未有因腹膜裂开而需要将器官翻转的情况。

8.上方肾脏切除
•上方肾脏

1.发育不良的上方集尿系统
2.肾周边附着分离
由后方接近肾脏上方，到达其尖端，渐渐从肾上腺分开，从腹膜连接处脱离，此切除必须沿肾包膜进行；发育不良的上方集尿系统通常是相当柔软的，很容易抓取；若有需要，可以插入第三个操作套管；万一出现上方集尿系统肿大而阻碍手术空间，医师不应犹豫即进行肾盂经皮穿刺。

•分开输尿管

1.上方集尿系统的输尿管
2.上方集尿系统的肾盂
移动肾脏上方的关键在于输尿管；确定两侧输尿管之后，相对于肾盂，上方集尿系统的输尿管分开越高越好；以孔镊抓取切下的肾盂部分，将上端肾往回拉，以露出上方血管。

•两端肾蒂

1.肾脏血管
2.上极蒂
3.发育不良的上方集尿系统
4.分离上极蒂部
确定上方与下方的血管蒂底，利用一个5mm的操作套管，用动脉夹进行夹取试验；除非血管构造清楚确定，否则任何情况下都不可以作血管分离；若无法清楚的确定，改为使用开腹手术；上方肾蒂可以使用双极电烧灼或者超声波手术刀分开，上方集尿系统的肾脏薄壁旋即发生颜色改变，这表示肾壁已完全切除。

•肾薄壁切除


a.朝向肾脏下方进行
1.打开肾盏漏斗
2.切除第二个平面
用一个超声波解剖刀进行肾薄壁切除，由后往前，由外往内，直到病灶区边缘；如果有打开肾漏斗，在移动切除平面往下前应注意确认其属于肾上极（Jackman等人于1998年发表）。

•分离输尿管

1.分开上方集尿系统的输尿管
输尿管尾端分离时应小心，避免伤及输尿管健康部位的血管供给；输尿管在以可溶式缝线绑扎后，应尽可能朝尾端分开。

9.摘除

以5毫米腹腔内视镜取代10毫米的腹腔内视镜，将此内视镜经由后套管植入。
以微温生理食盐水冲洗后腹腔室；在摘除手术样本前，将小口径引流管（例如Redon CH8）由前端套管插入。我们将一个手术回收袋经由套管置入第12节肋骨处；小儿病患的手术样本很小，不需将手术切口放大即可取出。