经腹膜后入路小儿肾切除术（图文演示）

经腹膜后入路小儿肾切除术（图文演示）

PEDIATRIC   NEPHRECTOMY   VIA   RETROPERITONEAL   APPROACH

Authors
MD Leclair, Y Héloury

Abstract
The description of the pediatric nephrectomy via retroperitoneal approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of dysfunctional kidney in children.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: dissection of kidney, freeing of the kidney, extraction.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
后腹腔内视镜手术是一种经由后腹腔进行的微创手术，发展于1990年代初期（最先由Gaur等人于1993年及1995年发表），由于伤疤较小、功能较强、术后发炎症状较少的缘故，该手术已经被广泛地使用于小儿上泌尿道方面的疾病。然而，相较于直穿腹腔的内视镜手术，后腹腔内视镜的工作空间会比较小，这个缺点在小儿患者上更加明显，这可能会影响到套管的放置及移动；尽管如此，其仍具有许多优点，包括术后发生麻痹性肠绞痛、肠沾黏以及腹膜渗液过多的机率较低。后腹腔内视镜同时简化了肾脏手术，因为经由后腹腔进入并不会受到腹腔内器官阻挡，特别是肠子。
对于肾脏、尿道、肾上腺、以及主动脉（Clayman等人于1991年发表）方面的疾病，后腹腔内视镜已成为另一项可行的微创手术法。不像前腹腔或是胸腔，由于后腹腔无法提供足够的手术空间，因此需要开启另一个腔室来弥补。

2.解剖学上的关系
•肾脏前端

肾脏前面被肾脏周围脂肪覆盖，后面被部分腹膜及腹膜内物质覆盖。
紧邻右肾的器官：
1.肝脏下缘表面
2.十二指肠中段
3.大肠于肝脏弯曲处

紧邻左肾的器官：
4.胰脏尾
5.脾脏下缘表面
6.大肠于脾脏弯曲处

•紧邻肾脏后端的器官

1.腰大肌
2.腰方肌
肾脏后端面紧贴于腰肌的中间部位，以及腰方肌的侧面部位。

•相关的血管构造


1.左肾动脉（来自主动脉，位于L1/L2腰椎部位）
2.左肾盂血管
3.左下端动脉
4.左上端肾上腺动脉
5.左下肾上腺动脉
6.左肾上腺静脉
7.左肾静脉
肾蒂由肾动脉与其分支组成，肾静脉及淋巴管则围绕在肾盂前端。

3.适应症
单纯肾脏切除、肾脏尿道切除：因阻塞或膀胱输尿管逆流造成的肾脏病变、肾萎缩合并肾血管高血压、或是多囊性肾病变（Gaur，1995；Peters，2000；Yao等人，2000）。

禁忌症：
最近曾经罹患肾盂肾炎
黄色肉芽肿肾盂肾炎
曾有肾脏外伤病史，可能导致手术时难以切除，或是无法获得足够的手术空间。

4.手术室准备
•病患

患童侧卧，以脊椎支撑在有角度的手术台上，切开第12节肋骨与肠骨脊之间的空间获取手术空间。
根据病患体重与年纪使用胶带固定避免病患身体移动。
受压部位以护垫保护。

•手术团队

1.外科医师
2.助手
3.刷手护士
外科医师与助手站在病患后面。
在手术与切除肾脏时，外科医师站在病患双脚方向，助手站在病患头部方向；在切除输尿管时，可能会改变位置。

•器材

1.摄影器材
2.仪器桌
3.电子设备（电烧灼器、超声波解剖刀）、抽吸冲洗设备
4.麻醉器材
摄影器材架设在外科医师与助手对面，约位于病患头部的高度。
在手术中要确保摄影器材可以移动到病患双脚部位。

5.套管／仪器
•光学仪器

1.摄影器材
2.仪器桌
3.电子设备（电烧灼器、超声波解剖刀）、抽吸冲洗设备
4.麻醉器材
摄影器材架设在外科医师与助手对面，约位于病患头部的高度。
在手术中要确保摄影器材可以移动到病患双脚部位。

•后套管

一5或3公厘的套管放置在胝骨胳骨间肌侧缘，约肠骨脊上2至3公分，确保器材获得足够移动空间。
该套管需可包含
1.抓镊
2.无外伤抓钳
3.分离镊
4.超声波分离器
5.双头镊
6.超声波解剖刀
7.抽吸－冲洗装置

•前套管

一5公厘长套管由腋中线进入，位于髂嵴上约2至3公分。该套管包含
1.抓镊
2.分离器
3.剪刀

6.套管放置部位与时机
•光学套管

1.肾脏
2.腹膜腔
3.腰大肌
4.Kelly钳
5.开始解剖时
在第12节肋骨尖端划出一道10至12公厘开口后，以法式牵开器（Farabeuf retractor）的细长刀板将肌膜切开并撑住，切除肌膜与肾脏周边脂肪，用Kelly钳将纱布团（大约8公厘）塞入，在置入纱布团后，即可由后方及尾端进行切除，一直切到腰大肌的前端；尽量沿着腰大肌下缘进行后续的切除，谨慎地往前面切到腰大肌，使得腹腔可以缩回。
放置一10公厘的套管，做一个袋型缝合；将套管以缝合方式植入腔壁，如此不但可避免漏气，亦可在腔壁上施加收缩的力量，就像进行腔壁悬吊手术时一样。
置入一10公厘，0度的腹腔镜。
腹腔镜放入后，即可在后腹腔内，沿着腰大肌表面开始进行充气腹腔切除手术。

•后套管

1.获取手术空间
2.透过后套管置入电烧切除剪
3.腰大肌前表面
尽快置入后操作套管，切开皮肤后，在腹腔镜导引下以一支细的镊子（Kocher或Halstead）在肌肉肌膜表面切出一条信道，外科医师可借由此信道轻易的将套管植入，透过腹腔镜、充气，以及套管内的电烧灼切除剪的置入，手术空间可以明显的增加。
在手术结束前，可利用此套管可以置入一个5公厘的腹腔镜，以便获取手术标本。

•前套管

1.腰大肌
2.肌肉筋膜表面
3.前套管
腹膜腔以有洞的非创伤性抓钳自前方拉开，在目视下植入前手术套管，且不会伤害到腹膜。

7.切除肾脏

1.腹膜腔
2.手术空间
3.左肾下端
4.左输尿管
5.腰大肌
6.后端切除
在碰触到肾脏以及后肾部位分离之前，务必先确认输尿管的位置，循序渐进的将后肾与周边脂肪做切离，该步骤并无特别技术上的难度；自肾脏后方表面开始切除，延续至肾的端点部位，在切除上缘时，外科医师必须保持与肾包膜的接触，以避免找不到肾上腺窝。
并不建议将肾脏整个切除，应该保持肾脏的前腹膜连接，因为这样可以露出肾弓茎，否则即需要准备一台仪器专用于维持肾脏的收缩。
肾脏前缘的切除会伴随腹腔裂的风险：
◎在轻微气漏的情况下，医师有两项选择：通过可溶式缝线进行简易修复，或是以腹膜内针头将气体排出，这可以避免后腹腔塌陷。
◎如果有腹膜腔大面积裂开的风险时，外科医师必须提醒麻醉医师，后腹腔至内腹膜的信道内可能会有ETCO2及通气压力急速增加的必要；除此之外，裂开的空间必须扩大，避免被腹膜掀起的部位遮掩；在我们的经验中，腹膜裂开从未造成需要将器官翻转。

8.分离肾脏
•肾蒂


1.切除肾蒂
2.肾蒂
3.肾脏后表面
4.左输尿管
5.腰大肌
6.腹膜腔
肾蒂血管会由后方及低于肾脏的部位触及，切除的位置越低越好，尽量避开肾脏本体以及肾盂动脉与静脉分支，如果可以的话，先切除动脉。
以可吸收式缝线或缝合夹进行体内或体外缝合，接着以同样方式接合静脉；在小儿病患，根据血管实际的大小，以双极钳或是超声波手术刀，利用简单电烧酌的方式，将萎缩受损的肾脏切除。
在血管露出有困难时，输尿管是个方便的标的，可以循着输尿管找到肾门。

•分离肾脏


1.前腹腔接合处的分离
2.左肾后表面
3.腰大肌
4.腹膜腔
肾脏可自前腹腔接合处分离，将整个肾脏摘除。

•输尿管


1.分离左输尿管
2.左肾后表面
3.腰大肌
4.腹膜腔
5.输尿管的分离
尽量自输尿管远端作分离，以可吸收缝线接合后接着分离。

9.摘除



以5毫米腹腔内视镜取代10毫米的腹腔内视镜，将此内视镜经由后套管植入，以微温生理盐水冲洗后腹腔；在摘除手术样本前，将小口径引流管（例如Redon CH8）经由前套管植入。我们将一个手术回收袋经由套管置入第12肋骨处。小儿病患的手术样本很小，不需将手术切口放大即可取出。