腹腔镜前瓣膜术（图文演示）

腹腔镜前瓣膜术（图文演示）
LAPAROSCOPIC   ANTERIOR   VALVE   TECHNIQUE

Authors
DC Van der Zee, N Bax

Abstract
The description of the laparoscopic anterior valve technique covers all aspects of the surgical procedure used for the management of gastroesophageal reflux disease in children.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure, mobilization, dissection, hiatal closure, valve creation.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
前胃底折叠术是由Thal于1968年首度发表，使用胃底的嵌体修补远端食管狭窄以治疗末梢食道狭窄，切开该狭窄部位后用胃浆膜覆盖缺损部位。
此法后来由Ashcraft等人于1978年作为抗逆流手术加以推广，成功率和复发率和Nisse氏胃底折叠术相当，手术间并发症和长期的问题也比较少（van der Zee等人，1994）。
使用腹腔镜方式的好处包括：
-较少疼痛且恢复较快
-疤痕较小
-较少粘连并发症和气体膨胀综合征（van der Zee等人，1999）；
-也可用于弱智的小孩。

2.解剖
•局部解剖

1.小网膜
2.肝脏左叶
3.食道
4.横隔膜
5.肋膜
6.脾脏
食道与胃接合处的正常解剖包括一个2到3公分的食道片段，位于裂缝下方固定于横隔膜，角落与胃连接，维持这些构造间的正常关系，对整合抗逆流机转是必要的。

•附着

1.三角韧带
2.膈食道韧带
3.胃膈韧带
4.胃脾韧带
5.短胃血管
6.左肾脏
7.Toldt’s筋膜
8.横膈脚

•胃短血管


1.胃脾韧带
2.脾动脉
胃短血管起源于脾动脉，沿着胃壁后方到胃脾网膜直到基底末端。

•机制

1.前迷走神经
2.小网膜（反折）
3.角
4.主动脉
5.食道与胃接合处
6.胃贲门
于病患抗逆流区的完整解剖显示三个主要的协同抗逆流机转：
-食道后端在腹腔内的位置
-食道胃角恢复
-邻接的角密合裂缝

3.适应症
适应症
-药物难治型胃食道逆流，超过5%的时间有pH<4的酸液逆流现象，可用以分辨原发性和继发性逆流，前者可能是自发的，或食道裂孔疝，后者通常影响心智障碍的小孩（>50%的小儿病患）。

相关的禁忌症
-食道运动障碍
-胃十二指肠运动异常

4.手术前
手术前一天，需进行灌肠或直肠清洗；对长期便秘者来说，这一点是重要的（通常是心智障碍的小孩）；另外，扩大的横结肠和脾弯会遮蔽到视野。
除非预期手术时间会延长，否则无须使用尿管。

5.手术室准备
&#8226;4岁以下之孩童
&#8226;病患

- 20°-30°反垂头仰卧位；
-位于较短的手术台下端；
-以布帘盖住脚并使脚弯曲，以避免病患滑落。
-膝盖以衬垫稳住，以避免臀部过度扩张；
严重脊椎侧弯或下肢挛缩者可以调整。
必要时应有替代方式（van der Zee和Bax，1995）。

&#8226;手术团队

1.外科医师站在较短的手术台下端。
2.助手站在病患的右下方。
3.刷手护士站在外科医师的右边。
4.麻醉医师

&#8226;设备

1.第一摄像头
2.麻醉设备
3.第二摄像头
4.手术台
5.电凝设备
6.仪器桌
第一摄像头供外科医师和助手使用，第二摄像头供刷手护士和/或麻醉医师使用。
腹腔镜和录像机器置于病患左边，所有的线路往下拉同样的长度并在病患周边呈半圆，应会有8条线：摄像机、充气、抽吸、润湿、灯光、电疗、外部/内部、单极/双极。

&#8226;5岁以上的儿童
&#8226;病患

- 20°-30°反垂头仰卧式（头高脚低）；
-病患呈青蛙般姿势；
严重脊椎侧弯或下肢挛缩者可以调整；
必要时应有替代方式（van der Zee和Bax，1995）。

&#8226;手术团队

1.外科医师站在病患的两脚中间。
2.助手站在病患的右下方。
3.刷手护士站在外科医师的右边。
4.麻醉医师。

&#8226;设备

1.第一摄像头
2.麻醉设备
3.第二摄像头
4.手术台
5.电烧设备
6.仪器桌
一如较小的儿童，第一摄像头供外科医师和助手使用，第二摄像头供刷手护士和/或麻醉医师使用。
腹腔镜和录像机器置于病患左边，所有的线路往下拉同样的长度并在病患周边呈半圆，应会有8条线：摄像机、充气、抽吸、润湿、灯光、电疗外部、电疗内部单极、电疗内部双极。

6.套管置放
&#8226;腹腔膜积气



对于小孩，使用开腹导入技巧于肚脐下皱折放置第一根套管是比较安全的。
较小的小孩- 2 L/min流速，5 mm Hg压力，最多以8 mm Hg短期使用。
较大的小孩- 5 L/min流速，8 mm Hg压力。

&#8226;套管置放

1.套管A:5 mm，肚脐和剑突间的一半处。
2.套管B:4-5 mm，腹上部。
3.套管C:4-5 mm，右锁骨中线肋骨下缘。
4.套管D:4-5 mm，肚脐下皱折。
5.套管E:4-5 mm，左锁骨中线肋骨下缘。
6.套管F:4-5 mm，右肋骨下缘。

&#8226;专家意见
以可抛弃式套管取代标准的重复使用套管，特别是新生儿或小婴儿，使用3 mm的扩张套管是比较好的，因为手术不会那么快结束；由于新生儿的腹膜是非常有弹性的，使用扩张导管的Seldinger技巧可以比较快进入腹腔。
具有可动式办膜系统的套管比较有利于将针取回。

7.仪器
&#8226;光学装置

套管A
1.0°腹腔镜OR
2.30°腹腔镜
由于小孩的腹腔较小，因此30°腹腔镜对小孩是比较好的；这可以比较容易进行切开裂缝和从脾脏移动基底，如果已经有胃造口，将会比较容易进行上述步骤（van der Zee等人，2000a）。

&#8226;操作装置

套管C
1.抓取钳
套管E
2.勾式解剖刀
3.剪刀
4.抽吸灌洗装置
5.持针器
切除时使用弯曲的器械比直的器械好，因为这样可比较容易在屏幕上看到顶端。

&#8226;牵引装置

套管B
1.肝脏牵开器
套管D
2.无创伤抓取器
使用有弹性的牵开器比较好，可以调整且无创伤性；若要选择，可使用有锁定把手的抓取钳。肝脏沿着器械轴心提高，藉其顶端连接在横隔膜；使用Babcock钳牵开胃部。

&#8226;可选的装置

套管F
1.肝脏牵开器
可在右肋骨下缘使用一个可选用的套管或套管B，因为小小孩的肝脏左叶通常比较大，可能需要使用额外的肝脏牵开器或者有锁定把手的抓取钳。

8.主要原则
重建抗逆流机转的主要原则包括：
-通过在腹腔内拉食道末端2 cm到3 cm恢复下食道括约肌压力；
-通过闭合食道末端周边裂和缝合腹腔内食道与横膈间腹壁基底维持下食道括约肌压力。

9.露出手术部位
&#8226;露出手术部位

裂缝区位于剑突深后方，为肝脏左叶所包覆，此区通常容易露出；较佳的裂缝区露出方式是进行安全手术不可或缺的，可以通过适当的手术姿势，胃排空和器官牵开确保露出该区。

&#8226;反垂头仰卧式（头高脚低）


反垂头仰卧式会使腹腔器官自动地往下降，让手术范围露出。

&#8226;胃清空

依据病患年纪，使用一个8到10 mm的胃管，以减低胃部压力，且作为切开裂缝时的引导支架；腹壁可通过该胃管清楚定位，且在释放左右两末端时比较不会发生穿孔；切开食道后壁时，将该管撤回于中段食道；闭合裂缝时再度导入该管，以确保食道有适当的直径，然后移除该管。

&#8226;牵开器官


助手手持腹腔镜（A）和以Babcock钳（D）抓住胃尾端；以肝脏牵开器（B或F）抬高肝脏左叶固定在皱折。