微创视频辅助甲状腺切除术（图文演示）

微创视频辅助甲状腺切除术（图文演示）
MINIMALLY   INVASIVE   VIDEO-ASSISTED   THYROIDECTOMY

Authors
P Miccoli

Abstract
The description of the minimally invasive video-assisted thyroidectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of thyroid nodules.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: dissection, ligatures, extraction/resection.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 前言
自Ganger于１９９６年首次报道内窥镜下甲状旁腺切除术，视频辅助技术就开始应用在颈部手术。关于甲状腺和甲状旁腺手术的这种径路的可行性，已有系列报道(Miccoli et al., 2000; Henry et al., 1999)。１９９８年首次实施了经内窥镜甲状腺小结切除术(Miccoli et al., 2001a; Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。这种微创径路，因为其优越性不及在腹部外科的运用明显，而未得以广泛开展。尤其是对开放式手术已非常成熟的甲状腺切除术。这些微创径路的主要局限性在于，适宜该术式的患者不多，特别在地方性甲状腺肿的地区。此外，如同每一种新的微创技术刚开始的时候一样，其手术时间和并发症发生率较高。另外，费用和技术水平的差距也限制了这些技术的应用。

2. 解剖
• 胚胎学



1.        第一咽囊
2.        第二咽囊
3.        上皮线
4.        甲状腺

大约在胚胎的第１７天，甲状腺开始在第一、二咽囊间发育，腺原基迅速形成一个上皮线，穿过口底，和咽底分离，抵达气管的前侧。在此，上皮索前端分叉，向两侧水平扩展成两叶。某些情况下，上皮线分叉发育受限，形成甲舌囊肿。

• 外科解剖





1.        右叶
2.        左叶
3.        峡部
4.        锥状叶
5.        被膜
6.        后悬（Berry’s）　韧带
7.        胸骨甲状肌
8.        胸骨舌骨肌

甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，成人的腺体正常重约２０g。每叶呈圆锥型，体积约2 x 3 x 5 cm，正常的甲状腺呈暗红酒色，质软，外有薄的被膜包裹。腺体位于颈部下方，峡部在第２，３气管软骨环水平跨越气管，由后悬韧带(Berry’s ligament)固定此位置。

腺体为带状肌（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）覆盖，带状肌在颈正中形成颈白线（颈前筋膜）。各叶的内侧覆盖喉和气管。食管位于甲状腺叶的后内侧，喉返神经大致平行于气管食管沟走行。甲状腺上极抵达下缩咽肌和环甲肌背面，下极达第４，５气管软骨环。常有一甲舌管残端从峡部向上发出，形成变异的锥叶。

• 血液供应





1.        颈外动脉
2.        甲状腺上动脉
3.        喉上神经
4.        甲状腺上动脉
5.        甲状腺颈干
6.        喉下神经
7.        下甲状旁腺
8.        上甲状旁腺
9.        甲状腺上静脉
10.        甲状腺中静脉
11.        甲状腺下静脉

甲状腺血供来自甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉由颈外动脉发出，沿下缩咽肌表面下行，从甲状腺上极的前上面进入腺体。在１０％的个体中，甲状腺上动脉的一个分支滋养上甲状旁腺。尽管喉上神经的外侧支和甲状腺上动脉分支的解剖关系变异很大，但是总是紧密伴行。

甲状腺下动脉是甲状颈干的一个分支，它在颈总动脉和颈静脉的背面向环状软骨走行。在甲状腺水平，动脉往下内绕行，进入腺叶中分。该动脉分为几个终末支。其主干和分支和喉下神经关系非常密切。甲状腺下动脉的一个分支常滋养下甲状旁腺。多数情况下，甲状腺下动脉也滋养上甲状旁腺。罕有情况下会出现由无名动脉分出的甲状动脉，进入峡部。

静脉引流比动脉血供变异大。甲状腺上静脉和甲状腺上动脉伴行，汇入颈内静脉。甲状腺中静脉数量不一，从腺叶外缘进入颈内静脉。下方的静脉和甲状腺下动脉及其分支是分开的，引流下叶到颈内静脉和无名静脉。

• 淋巴引流



1.        中央室
2.        侧室
3.        无名静脉
4.        气管
5.        颈动脉

甲状腺的淋巴引流范围非常宽，术者需要考虑２个主要的淋巴引流区：中央室（腺周间隙）和侧室。颈动脉鞘将两室分开。

中央室包括喉前、气管前、气管周－食管几组。带状肌形成中央室的前壁。双侧和两个区之间，由与深部淋巴管交通的包膜网形成广泛的联系。中央室下界为无名静脉，内侧是气管，外侧是颈动脉。


• 喉神经
• 上分



1.        喉上神经
2.        甲状腺上极
3.        中缩咽肌
4.        喉上神经外侧支
5.        喉上神经内侧支
6.        环甲肌

喉上神经外侧支和甲状腺上动静脉及甲状腺上极紧靠。喉上神经从迷走神经分出后，下降行走于中缩咽肌上。此处分为内外两支，外侧支继续向下，支配环甲肌，环甲肌保持声带张力，如其受损，则将导致高调音发音障碍。在６％－１８％的个体中，(Berti et al., 2002),喉上神经外侧支和甲状腺上动脉或其分支伴行，因此术中容易受损。２０％(Berti et al., 2002)的个体中，该神经在甲状腺腺叶上极周围，常规手术中看不到，也不会探查到。在30°内窥镜和其放大效果的情况下，可暴露整个环甲肌前表面。这样，在视频辅助径路下探查就比较容易。如果其走行使其难以被视及，甲状腺上动脉就应该选择性的在非常靠近腺体包膜处结扎掉。

• 下分

1.        喉下神经
2.        迷走神经
3.        右锁骨下动脉
4.        主动脉弓

喉下神经发自迷走神经，支配除环甲肌外喉部的所有肌肉。在右侧，神经向后包绕锁骨下动脉，左侧包绕主动脉弓。两支神经向内上方走行，在环状软骨入喉。喉下神经不是单独一支，而是几束（分别支配食管、气管、甲状腺），并和其它神经（喉上神经、交感神经系统，对侧神经）吻合。喉下动脉和喉下神经关系变异大。喉下神经可能在喉下动脉的前、后或的分支之间穿行。有不到１％的个体(Henry et al., 1988)，该神经不会在右侧回绕，而是直接发自颈迷走神经。接近水平走行到喉。这种差异取决于胚胎发育时期的一个血管异常，从而导致畸形锁骨下动脉，直接发自左锁骨下动脉左侧的主动脉弓，水平向后到食道。这种异常在左侧极为罕见，除非是内脏反转相关的血管畸形。

3. 手术指标
慎重选择适宜的病例是手术取得良好效果的唯一保证。仅有少数病例适宜这种手术入路(Miccoli et al., 2001a)。目前，重要的限制在于，腺体和结节的体积大小。腺叶切除须在不破坏包膜的情况下进行，其重要组织学意义在于这些结节常可疑为癌肿（滤泡癌或乳头状癌）。该技术的其它限制还包括粘连导致切除困难。这在重复手术和甲状腺炎病例中常发生，通过增高的甲状腺抗体和超声检查可发现甲状腺炎。

一般指标:
- 甲状腺结节最大径小于３０mm
- 超声检查，甲状腺体积小于２０mL
- 无甲状腺炎病史
- 无颈部手术史和放射（治疗）史

“低风险”的乳头状癌是否适宜于微创手术尚存争论。甲状腺全切术无疑通过正中切口容易施行，但是术前超声检查需要排除有淋巴结存在。近两年，我们将视频辅助甲状腺切除术运用于“低风险”的小乳头状癌，初步随访结果令人鼓舞(Miccoli et al., 2002b)。

术后的血清甲状球蛋白和放射性碘闪烁图检查与常规手术的病例相当，这也是视频辅助甲状腺肿瘤切除术的极佳证据。

4. 术前准备
基本要求
1.        血液检查：保证术时甲状腺功能正常，排除甲状腺炎
2.        超声检查：测量腺体和结节大小，排除可疑淋巴结
3.        针吸活检(FNAB)：确定结节类型（良性、恶性、可疑）

5. 手术室准备
• 患者

1.        仰卧位，头不过伸
2.        常规颈部准备，铺巾
3.        消毒铺盖

• 手术小组

1.        主刀位于床右侧
2.        一助在主刀对面
3.        二助在床头
4.        洗手护士在一助的左侧

• 设备

1.        双频（备选）
2.        超声发生器

6. 手术器材

1.        长30 cm ，直径5 mm的 30°镜，
2.        21 cm的带吸引器的、钝头的、有切割孔的剥离器，通条
3.        12.5 cm的非常精细的，无创齿镊
4.        常规组织拉钩
5.        12 cm长的双端组织拉钩，
6.        5 mm血管夹
- 12.5 cm直剪
- 19 cm长，2 mm宽的钝拉钩
- 超声刀

7. 手术解剖
• 皮肤切口

于胸骨上窝2 cm处行15 mm水平切口。要切到无血层面，正中线的开口是关键，此处即使只有很少的出血也会令手术无法进行下去。术者要使用刀刃由薄消毒巾保护的电凝。

• 准备

仔细解剖皮下脂肪和颈阔肌以避免出血。颈白线纵行分离3 到4 cm。用小拉钩轻轻拉开术侧的带状肌。再用一牵拉器直接放在甲状腺上，向内上提起。轻轻拉开皮肤切口，可应用常规器械从带状肌完全解剖腺叶。这两个拉钩保持手术视野。将30° 直径5 mm的内镜插入皮肤切口。在内镜视野下，用不同形状的无创剥匙、匙形吸引器、无创镊子和剪刀等2 mm的小器械完全解剖甲状气管沟。

• 小建议

1. 匙形吸引器

因为没有套针，可直接用针筒注射冲水，使得冲洗和清洁术野很容易。匙形的吸引器的应用极大地方便了液体的吸引。这有助于术者通过匙形吸引器吸走烟雾和液体继续手术操作，而不需要再放入其它器械。

8. 结扎
• 结扎／中静脉



1. 甲状腺中静脉

如果甲状腺中静脉存在的话，第一根结扎的血管便是该血管，或者是位于颈静脉和甲状腺包膜间的一些小血管。用小的3 mm常规血管夹或超声剪止血。这个步骤有助于甲状气管沟的解剖和其后探查喉返神经。

• 结扎／上蒂





1. 甲状腺上动脉
2. 甲状腺上静脉
3. 甲状腺
4. 后筋膜

上蒂须仔细解剖，直到各个结构能清晰辨别。用牵拉器往下拉甲状腺叶，暴露上叶后，使用剥匙将喉和血管向外分离。用常规血管夹或超声刀选择性结扎止血，离断这些血管。结扎上蒂时，超声刀的头要仔细检查，因为如果接触喉，甚至咽壁时间过长，高温会对其造成损伤。

一旦上蒂各个结构解剖清楚，喉上神经外侧支在大多数情况下易于辨认。如果该神经在上蒂解剖前不好辨认，就一定要先把上蒂解剖清楚，特别是动脉。因为动脉非常可能和神经并行相连。如术者要使用超声刀，蒂就应该选择性的凝固每个部分，而非一起不分的整块凝固。血管结扎后，神经常易见，这样常可避免损伤神经。

• 暴露／切除




1.        甲状旁腺
2.        血管蒂
3.        喉返神经
4.        后筋膜

将甲状腺叶向内上方提起后，匙状牵拉器轻轻打开筋膜，这时候，喉返神经常常在甲状气管沟和祖克坎德耳氏结节（后叶，非常好的标志）间暴露。常规手术，喉返神经常从胸廓出口开始就解剖出来，但是在内镜下这个位置非常难以暴露，而甲状腺中分和神经可理想暴露。

另外，双侧甲状旁腺常在内镜的放大作用下清晰可见。在选择性结扎甲状腺下动脉分支，并保留其血供。解剖时，当处理大血管和靠近神经的小血管时，用血管夹和超声刀止血。这样，喉返神经和甲状旁腺就从甲状腺上分离下来。术者要记住在分离血管时，要用保持关闭状态的超声刀刀仞向后分离，以避免损伤位于其后的，对热传导很敏感的神经。

9. 摘除／切除
• 摘除和切除


退出内窥镜后和取下牵开器，术者用常规镊子仔细取出腺体上分。轻柔翻转腺叶以便完全取出腺体。这时手术按照直视下开放手术一样进行。结扎小血管和离断Berry’s韧带后，将腺叶从气管游离。这时在最后一步结束前，再次检查喉神经以避免神经受损。

• 切除腺叶


峡部从气管分离，离断。完全暴露气管后，腺叶通过常规技术最后切除。

• 关闭切口


不必引流。用止血物填塞该间隙即可。白线和阔筋膜用可吸收线缝合，皮肤用表皮下缝合或生物胶粘合。