影像辅助副甲状腺切除术（图文演示）

影像辅助副甲状腺切除术（图文演示）
VIDEO-ASSISTED   PARATHYROIDECTOMY

Authors
P Miccoli, P Berti

Abstract
The description of the video-assisted parathyroidectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of primary hyperparathyroidism.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: incision, dissection, exploration.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
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改善手术前影像技术（高分辨率超声波检查法和sestamibi扫描）和手术间的评价，以确认副甲状腺（PTH）的正常化，已经让原发性副甲状腺亢进症的治疗有所改变。
现在，更多的外科医生满意单方的探索，这让切口更小、缩短手术时间，以及在一些案例中以镇静剂取代全身麻醉；腹腔镜手术最初局限于身体有现存腔室的区域；进入潜在的空间已经延长微创内视镜手术的范围。
从1996年（Gagner）的第一个内视镜副甲状腺切除术报告之后，图像辅助技术已经被用于颈部手术，并且有许多文献证明副甲状腺和甲状腺疾病用这些方法的可行性。
1997年时，微创图像辅助副甲状腺切除术（MIVAP）由Miccoli等人首度描述，特征是外部牵引而非以气体灌注，渐渐地，当操作空间仅透过钝的解剖建立时，已经被完全消除；进入颈部中心此一步骤是独特的，这有助于在手术前的双边副甲状腺图像研究不确定副甲状腺肿瘤位置时，对副甲状腺进行完整双边探索。

2.解剖
•胚胎学
•发展1


副甲状腺从内皮和临近间质衍生。下方的副甲状腺从第3咽囊衍生，到胸痕出现之前。虽然在咽囊和咽之间的连接不久即失去，在胸线和副甲状腺基础之间的连接持续一段时间，之后往尾端通过发展成胸腺。
1.第一咽囊
2.第二咽囊
3.第三咽囊
4.第四咽囊
5.肺芽
6.食道
7.后鳃体
8.上方副甲状腺
9.甲状腺

•发展2


上方副甲状腺从第四咽囊的背凹处以相似的模式发展，他们进入甲状腺，并且透过甲状腺的横向垂体固定，因此维持从第三咽囊衍生的副甲状腺颅腺。
1.第一咽囊
2.第二咽囊
3.第三咽囊
4.第四咽囊
5.胸腺
6.下方副甲状腺
7.后鳃体
8.上方副甲状腺
9.甲状腺

•一般原则



1.上方副甲状腺
2.下方副甲状腺
大多数的人有位于甲状腺后外侧囊的4个副甲状腺，但是数目可能从2变化到6，可能在5%的情况里发现超过4个副甲状腺。
腺体特征是淡黄红或者淡黄棕色的，在腺茎的微小血管可以帮助区别他们和其他组织；副甲状腺在尺寸、形状、数目和位置方面各有不同。

•副甲状腺
•下方

1.甲状腺下面后方
2.侧边
3.前边
4.甲状腺胸腺韧带
在61%的情况里，下方副甲状腺位于甲状腺下端、后方、侧边或前边；在26%的情况里，位于甲状腺胸腺韧带或胸腺上方颈部。更罕见的是，位于胸腺后方中间第三段部分（Ackerstrom等人，1984）。

•上方


下方副甲状腺一般位于甲状腺垂体中间第三段后方部分，通过下方甲状腺动脉和返神经上面约1 cm；通常，当副甲状腺难以发现时，追踪下方甲状腺动脉及其分支会有帮助。

•高低异位


1. 高處異位
2. 低處異位
1.高处异位
2.低处异位
副胸腺的异常移动造成下方副甲状腺的高处异位或低处异位；高处异位从下颚角沿着颈动脉鞘到甲状腺下端，案例不超过2%（Ackerstrom等人，1984）；低处异位发生在3.9%到5%的案例，胸腺延迟从甲状腺分离造成；下方副甲状腺可能因此位于胸腺内的前纵膈腔。

•血管构造

1.甲状腺上动脉
2.甲状腺下动脉
3.甲状腺颈部干
约80%到86%的血液供应上方副甲状腺，90%到95%的血液供应下方副甲状腺，源自下方甲状腺动脉；不过，甲状腺下动脉负责副甲状腺血液的主要供应，可由甲状腺血管和相邻的食道与气管动脉之间的连接，确保足够的副甲状腺血液供应。

3.适应症
适应症
偶发的原发性副甲状腺亢进症病患是MIVAP潜在的发生族群，病患有小的局部腺瘤，但没有并发甲状腺疾病或之前的颈部手术者比较适合；因为这是微创技术，故必须遵循下列标准：
-没有之前的颈部手术
-没有甲状腺肿
-单一腺瘤在术前清楚定位
-没有多种腺体疾病或者增生的怀疑
虽然如此，当外科团队有自信进行此手术时，大多数的一般禁忌症可能更灵活地被解释，以厘清相对和绝对的禁忌症；只要小的甲状腺结不超过直径3 cm，它们可用相同的外科手术治疗；因为快速的双边探索可以透过相同的方式进行，没有手术前定位的病患也能接受MIVAP；如果以前曾接受颈部手术，一种横向方法可能有用，一如在开放式手术所使用的。
MIVAP的禁忌症
绝对禁忌症：之前的颈部手术、大的甲状腺肿、副甲状腺肿瘤。
相关禁忌症：之前的颈部放射线治疗、大的腺瘤（>3 cm）、缺少术前定位、多种内分泌肿瘤或者疑似多种腺体疾病。

4.手术前
广泛的术前生物学评价是必要的，以确认原发性副甲状腺亢进症的诊断。
一旦诊断确立，在执行MIVAP或者任何其他微创方法治疗原发性副甲状腺亢进症之前，必须在术前确认病灶的正确部位。可以通过超声波检查或者双相99m Tc-标示sestamibi扫描定位；在许多案例中，病患被送到外科医生那边之前，两项图像结果都已执行；我们比较偏爱使用有颜色的多普勒线性转换器（8-13兆赫）进行超声波检查；在我们的经验中，超声波扫描有两项优点胜过闪烁造影术：在相关解剖细节上更准确，确定腺瘤的大小和位置以及相关的血管构造。至于超声波扫描的敏感度，则与闪烁造影术相当；直径超过3 cm的病灶必须小心评价，较大的腺瘤有时候难以用内视镜方式移除。

5.手术室准备
•病患

-仰卧位但是颈部不要过度牵引
-传统的颈部准备和遮布
-灭菌布盖住皮肤

•团队

1.外科医师站在手术台右边。
2.第一助手站在外科医师对面手术台边。
3.第二助手站在手术台头部边。
4.刷手护士站在第一助手左边。

•设备

1.双屏幕
2.超声波产生器
3.PTH剂量的材料

6.器械操作

1.30°前斜望镜，直径5 mm，长度30 cm；
2.有断流和锥刺的抽吸解剖刀，钝，长度21 cm；
3.耳镊，极细致、有锯齿的，操作长度12.5 cm；
4.传统的组织牵引器
5.组织牵引器，双端，长度12 cm；
6.血管夹处理器（5 mm）
-直角剪刀，长度12.5 cm；
-血管背带钩，具展延性，长度21 cm；
-抬高器，2 mm宽，钝，长度19 cm；
-超声波手术刀

7.切开
•皮肤切开

在胸管切迹上方2 cm进行一个15 mm的水平切口。
打开的中线是临界点，因为必须在没有血管的平面打开；此时任何的微小出血都会中断外科医师的手术进行。
外科医生应该使用以一薄层的灭菌布包住的电烧刀。

•变化

万一需要重复手术，以横向法取代标准的中线法是可行的，这可以避免进入纤维组织，因为在那里将不易辨识解剖平面和返神经等构造；切口在胸锁乳突肌正中进行相同的钝式切开法，直到完整露出甲状腺位置。

8.解剖
•准备

皮下脂肪和颈阔肌被仔细解剖以避免出血，颈白线尽可能纵向分开（3-4 cm），之后以小的牵引器小心牵引开患部的带状肌；另一个牵引器直接置入甲状腺垂体，往中间牵引和抬高；使用传统器械通过皮肤切口小心牵引完成带状肌垂体的切口。
两个较小的牵引器仍在术野之内，一个30°、5 mm的内视镜从皮肤切口插入。在内视镜视野内，甲状腺胸腺凹槽被完成切开，使用较小的2 mm器械：不同形状的无创伤压板、压板形状的抽吸器、耳鼻喉钳和剪刀。

•提示

1.压板形状的抽吸器
因为没有套管，冲洗和清洁术野是简单的，可以用注射器直接冲水；使用压板形状的抽吸器可以帮助抽吸，可以持续透过压板进行此步骤；无需透过其他器械或切口即可抽吸烟雾和液体。

•结扎/中段静脉




1.甲状腺中静脉
2.腺瘤
第一个被结扎的是甲状腺中静脉，或者是在颈静脉和甲状腺囊之间的小静脉。使用3mm的传统血管夹或超声波剪刀止血。
本步骤帮助备妥甲状腺胸腺凹槽，以让返神经在该处被牵引。

9.探究
•探究

1.腺瘤
从术前的图像研究探索腺瘤位置开始，可以从中间的切口开始双侧的探索。
用小的无创伤压板切开以帮助看见喉返神经和腺瘤。
提示：一旦外科医师确认为副甲状腺腺瘤，一般用在处理期间的颜色突然改变以证实这一点。
病灶一被看见时，取得第一个样本（形象化样本），切除腺瘤时取得第二个样本（操作样本）。
提示：快速的手术间副甲状腺荷尔蒙分析证明任何的功能亢进组织被移除；万一失败时，用此技术进行双侧探索是可行的，因为从中间进入有利于到没有疤痕的对侧部位，可以用同样的方法治疗第二个腺瘤和过度增生。

•切除腺瘤


1.喉返神经
2.蒂
3.腺瘤
切开腺瘤时，必须让喉神经直接在视野内以免损伤。
一个搜寻返神经之绝佳的非解剖标记是甲状腺后方垂体（也被称作Zuckerkandl小茎），因为它一般位于该神经上方；在传统手术中，返神经一般从它在胸腔出路出现被鉴定，但这个区域可能难以用内视镜看见，有鉴于甲状腺的中间部分具有高度可见性且神经解剖可被有效地进行。
危险︰使用电烧应该非常有限，因为在这样小空间里的能量传递可能危及返神经，如果它的使用是必要的，使用之前必须先正确的鉴定神经分布。
变化︰如果副甲状腺腺瘤位于前纵膈腔深处，内视镜最好从助手的左手位置上移动到操作者的左手上，以让胸腺尾端有更好的暴露，让腺瘤被发现。

•手术切除


1.蒂
腺瘤蒂被确认和分开，可以使用小剪刀在小血管夹之间切开。
危险︰在整个手术期间和牵引时必须确保副甲状腺囊的完整，因为它的侵入可能导致副甲状腺细胞的扩散，这非常危险，因为细胞植入后可能导致疾病复发或甚至副甲状腺出血。
在手术期间运用快速的手术间完整副甲状腺荷尔蒙分析（qPTH），所有的亢进副甲状腺组织手术切除的完整性必须以qPTH数值降低超过50%来确认；当麻醉诱导开始时、看见腺瘤时、腺瘤移除后5分钟和10分钟时都要进行测量。

•变换
变换率估计约在8.8%（Miccoli等人，2000），变换的理由通常是副甲状腺瘤难以切除，但更经常的是腺体位置异位：在颈部或者纵膈腔；必须强调的是，有些时候即使转换之后还是找不到腺瘤。