内视镜副甲状腺切除术（图文演示）

内视镜副甲状腺切除术（图文演示）

ENDOSCOPIC   PARATHYROIDECTOMY

Authors
F Rubino

Abstract
The description of the endoscopic parathyroidectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of primary hyperparathyroidism.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: first trocar insertion, working space creation, enlarging of working space, Dissection of parathyroid glands, freeing of adenoma, extraction.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
手术前用影像技术（高分辨率的超声波检查法和sestamibi扫描）改进可靠性，也发展了手术间的评价模式以确认正常的副甲状腺（PTH），而改变了原发性副甲状腺亢进症的治疗。
今日，更多的外科医生满意这样的方式，可让切口更小，缩短手术时间和减少镇静剂的使用，而取代一般所用的全身麻醉。
腹腔镜手术一开始局限于身体某些有现存空间的区域；创造潜在的空间可以延伸微创内视镜手术的范围。
自1996年（Gagner）发表首次的内视镜副甲状腺切除术报告之后，图像辅助技术已经被用于颈部手术，并且有许多文献证明副甲状腺和甲状腺疾病用这些方法的可行性。
颈部内分泌疾病之微创手术的优势，包括降低手术后的不适并且改进美容结果（Miccoli和Monchik，2000）。由于腹腔镜运用扩大，颈部微创图像辅助手术也被认为可以减少经常出现的神经损伤（Naitoh等人，1998）。
这种内视技术包括恒定的气体灌注，4个套管置于颈部前方。后来有其他作者描述这种内视技术的技术变化。
颈部内视方法需要在比传统颈部手术小得多的工作区创造一个实际的空间，这可能导致颈部构造处视野有限，而危及传统解剖标记。
在手术过程中可能需要将内视镜从一个套管移到另一个，此时需要外科医生迅速地再次定位解剖标记。一种涉及成功之内视镜副甲状腺切除术的必要因素，是医师能分辨来自不同的视角的颈部正常和异常的解剖构造，用一种他们从未以肉眼看见的模式。

2.颈部解剖
•一般原则


大多数的人甲状腺的后外侧囊有4个副甲状腺，但是数目可能从2变化到6，超过4个副甲状腺的案例约有5%。腺体特征是淡黄红或者淡黄棕色。在腺茎里的微小血管可以帮助区别它们和其他组织；副甲状腺的尺寸、形状、数目和位置各方面都因人而异。

•副甲状腺
•更低


1.甲状腺胸腺间韧带
2.胸腺
在61%的案例中，下方的副甲状腺腺体位于甲状腺的下端处，在它的后面，横向或者前方。在26%的案例中，他们位在胸腺上方颈部或在甲状腺胸腺间韧带。有一些较少的案例是位于甲状腺中后方第3段处（Ackerstrom等人，1984）。

•上面


上方的副甲状腺一般位于甲状腺垂体中间第3段的后方，在下方的甲状腺动脉和附近神经上方大约1 cm处通过。通常，当难以发现副甲状腺时，追踪下方甲状腺动脉和它的分枝的路径将会有帮助。

•高处与低处异位


1.高处异位
2.低处异位
副胸腺的异常移动与副甲状腺的高处异位或低处异位有关。高处异位从下颚角沿着颈动脉鞘移到甲状腺下端，不超过2%（Ackerstrom等人，1984）。低处异位则约有3.9%到5%案例，属于副甲状腺从胸腺延迟分离。下方的副甲状腺可能因此而位于前方的纵隔膜，通常在胸腺里面。

•血管系统

约80%到86%的血管供应上方的副甲状腺，90%到95%的血液供应下方的副甲状腺，起源于下方甲状腺动脉；不过，上方甲状腺动脉相当有助于副甲状腺血液供应。在甲状腺血管和邻近的食道和气管动脉之间的分支可以确保足够的副甲状腺血液供应。

3.适应症
适应症
原发性副甲状腺亢进症的实验室证据表明与成功的实质副甲状腺肿瘤定位有关，借助鎝Tc 99m sestamibi闪烁造影术和/或超声波扫描。
快速PTH分析（QPTH）被某些人推广作为有助于改善准确性的辅助方式，将可能更广为使用于成功移除主要的病理特征。
因为颈部可供内视镜作业的空间有限，理想的手术对象是瘦的病患，中度大小的腺体（1-2 cm）。
相对禁忌症
-多种腺体疾病的证据；
-可能有副甲状腺增生或多种腺体疾病；
-肾脏病史、副甲状腺疾病家族史，或疑似多种内分泌腺瘤症候群；
-甲状腺肿；
-曾有颈部手术或者照射放射线；
-与锂有关的PHPT；
-颈部构造异常（骨骼或软组织）；
-肥胖（因为宽短的脖子会局限操作机动性）。
绝对禁忌症
-手术前有证据或怀疑副甲状腺肿瘤：内视镜方式可能会导致不适当的分期。
透过一个小的切口或透过内视镜套管或小孔移除副甲状腺肿瘤，其风险包括潜在的细胞溢出与破裂的危险，以及导致疾病复发。

4.手术室
•病患

在以气管内管诱导麻醉之后，病患以仰卧姿势躺在手术台，颈部稍微旋转朝向切口对侧，以便有更大的路径进入颈部同侧。用一个甜甜圈状的护颈稳定颈部。

•团队

1.外科医师
2.第一助手
3.麻醉医师
4.刷手护士
在手术的第一步（创造操作空间）时，外科医师站在手术台边副甲状腺患部对侧，助手站在外科医生对面。
执行其他手术步骤时，外科医师和助手都站在切口侧；例如，左侧副甲状腺切除时，助手站在医师右边操作摄影。
刷手护士站在手术台边，在外科医生对面。

•设备

1.主要的摄像头放在患部腺体对面的手术台边。
2.第2台摄像头被安置于患部腺体边上，并且由助手在手术的第一步骤期间操作。
腹腔镜和图像设备通常被放在外科医师后面。

5.套管放置
•解剖标记

以标示用笔在皮肤上做解剖标记，包括胸管切迹、中线、胸锁乳突肌（SCM）前缘和颈外静脉。

•插入套管

与腹膜腔不同，颈部没有提供自然的工作空间。
插入套管时必须小心。第一根套管使用开放性技术插入，其他的套管在直接目视导引下插入。
套管插入处有清楚的视野是必要的。
当以气体灌注和器械建立腔室时，逐渐放置各套管。
提示：
为了减少插入套管时血管和气管受伤的风险，套管顶端应直接朝向内视镜。

•光学套管A

在胸管切迹上方，略近中线边，用一个0°5 mm的内视镜沿着同一侧的SCM前面中间边缘所形成的无血管空间插入。
0°度内视镜之后用一个30°、5 mm内视镜取代，以进行本手术的其他部分。

•其他三个套管

这些套管直接在目视下插入：
-一个2-3 mm套管（B），在同一侧的SCM的中间位置；
-一个2-3 mm套管（C），在中线；
-一个2-3 mm套管（D），上方横侧，沿着SCM前缘。

6.仪器
•光学装置


•操作装置

1.弯剪
2.解剖刀
3.抓取器
4.钩状解剖刀
5.活组织检验钳
6.Kelly钳
7.抽吸灌洗装置
在这个手术中需要专用的器械（直径2-3 mm长度18-20 cm）。

•牵引装置

5 mm花生大小的拭绵

7.插入第一根套管
•切开皮肤

1.切开
在胸锁乳突肌（SCM）上方的胸管切迹切开一个5 mm大小的皮肤切口，用一个钝端的Kelly钳在直接目视下进入颈部颈阔肌（subplatysmal）下空间 。用钝的解剖刀沿着同侧SCM前缘创造一个空间，使用开放性技术插入套管A。

•无裂隙套管位置





1.胸锁乳突肌（SCM）
2.带狀肌
3.颈阔肌
4.颈中筋膜
用袋状缝合（2.0丝线）环绕切口以使第一根套管的裂隙减至最小。袋状缝合位置必须在皮下组织处，以避免增加瘢痕组织的风险。灌注二氧化碳以维持12 mm Hg的压力。透过套管A置入一个5 mm 0°的内视镜。
可以看到以下解剖构造：
-侧边：SCM（中间边缘）
-中间；带状肌（胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌）
-上方：阔颈肌
-下方：中颈筋膜

8.建立作业空间
•解剖工作空间


1.皮肤和颈阔肌
2.气管前端肌肉
3.SCM
以时内时外的方式仔细移动内视镜和于12 mm Hg CO2灌注下而建立工作空间。SCM中间边缘的标记可以引导此一步骤的解剖。一旦确认SCM的下面中间边缘，内视镜可以小心的朝向阔颈肌下方的无血管边缘前进，正在颈筋膜和带状肌上方以建立一个小空间。
一旦获得一个适当的操作空间，灌注压力减到8-10 mm Hg以进行其他步骤。

•变化和危险
•变化

或者，在一开始的切开解剖时，带状肌可被确定并在中线分开，直接进入甲状腺上方的空间。
这样的话，可看见甲状腺前面的表面，第一个套管在胸管切迹插入。然后在侧边插入两个套管，其中一个插入颈部前方表面的中线中。一个对着甲状腺横向的平面被建立，一个30/45°角的内视镜透过胸管切迹的套管插入。
解剖区域可以从尾端向前端检视：
-中间：甲状腺（甲状腺垂体后侧）
-上侧：带状肌（中间边缘）
-下中：气管

•危险


1.SCM
2.颈内静脉
应该谨慎小心，避免透过SCM的纤维插入套管，以避免伤及颈内静脉或一般的颈动脉。
颈外静脉或者较小的静脉血管，如颈阔肌下静脉或皮下静脉，或者颈前静脉在套管插入时受伤是少见的，这些类型的血管损伤在手术期间可能被气体灌注或者套管本身的填塞效果而隐藏，因此，这些类型的损伤可能只在手术结束，移除套管和颈部解除气体灌注时被发现。

9.扩大/工作区
•一般颈动脉的解剖

进行这个手术步骤的目的是扩大工作空间和插入套管B和C，确定一般颈动脉并使用钝解剖刀以及气体灌注往前解剖。这可以使得更容易分开构造，将使用锐器分離的需求降至最低，也可预防小血管的轻微出血和帮助维持干净的内视镜视野。本步骤允许位于甲状腺横向和颈动脉中间的平面扩大。
在这点，应该确定下列构造：
-侧边：SCM
-下方：一般颈动脉
-中间：带状肌侧边
提示：
1.肌肉SCM
如果中度出血是源自小的静脉血管，可以用抓取器的下缘压住血管大约一分钟而达成有效的止血；除了降低电伤危险的优势之外，这种方法也避免在颈内和颈外改变操作的器械，因此减少对邻近器官的创伤风险。

•插入最后一根套管


新建立的空间可让套管D在SCM的中间上面部分插入，之后透过此套管导入2-3 mm 30°内视镜，且可从头端往尾端看见此区域的解剖构造。
可确认下列解剖构造：
-侧边：SCM的中间边缘
-下方侧边：一般颈动脉
-下方中间：甲状腺、气管和食道
-上方中间：带状肌侧边
-上方：颈阔肌

•甲状腺的形象化


在带状肌的横向边和颈动脉中间边缘之间的空间被扩大。带状肌被往前面中间牵引，以看见甲状腺垂体的侧边；甲状腺垂体之后被小心地往中间牵引，以使该区域进一步露出，露出甲状腺垂体后侧松散的结缔组织。