腹腔镜袖带胃切除术治疗病态性肥胖（图文演示）

腹腔镜袖带胃切除术治疗病态性肥胖（图文演示）

LAPAROSCOPIC   SLEEVE   GASTRECTOMY:   SURGICAL   TREATMENT   OF   MORBID   OBESITY

Authors
M Vix, C Solano

Abstract
Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) as a stand alone procedure for the surgical management of morbid obesity represents 2% of the bariatric operations in the United States of America. In the USA, this technique was developed as a modification of the biliopancreatic diversion in 1988; and in the United Kingdom, the concept of LSG evolved as a modification of the Magenstrasse and Mill procedure. In the latter, SG is essentially a completion of the Magenstrasse distally by completely separating the greater curvature and antrum.

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1. 简介
腹腔镜袖带胃切除术（LSG），作为治疗病态性肥胖的代表术式，在美国减肥手术中占2%。在美国，1988年该技术替代了胆胰转流术；在英国，LSG逐渐替代了Magenstrasse and Mill术。在过去的几年里，在肥胖症治疗的外科领域，该技术已获认可，因为其手术时间短、手术创伤小，且迄今为止的研究表明其并发症少、体重减轻明显。而且必要情况下，若行二次手术是相对可行的。
有报道（Himpens et al., 2006; Tucker et al., 2008）显示术后12个月患者体重平均减轻（EWL）54～81%，且有报道（2004 ASBS Consensus Conference on Surgery for Severe Obesity, 2005）表明术后肥胖症的并发症获得改善。

2. 手术入门
Ⅰ.定义及原则
袖带胃切除术，即大弯侧胃切除术、垂直胃切除术。该术式通过切除大弯侧的胃，使残胃容积减至60至120ml。残胃容积可因胃管的大小（＜40 French）而有所改变。
Ⅱ.生理
袖带胃切除术（SG）通过2种机制导致体重减轻：
1)通过减少胃的容积和削弱胃的动力起到机械限制的作用
2)通过切除大部分产脑肠肽组织，起到体液调节的作用。脑肠肽是28氨基酸肽，由胃底泌酸腺分泌（Ariyasu et al., 2001）。它是一种有效的刺激食欲肽，通过激活位于下丘脑和垂体的受体而发挥作用（Mognol et al., 2005; Himpens et al., 2006）。胃底含有的脑肠肽是十二指肠的10至20倍。在SG术中，胃底的切除导致大部分产脑肠肽组织消失，因此食欲下降。
Ⅲ.结果
就短期疗效而言，袖带胃切除术是最有效的减肥术式；术后6个月和12个月体重减轻（EWL）分别介于35～71%和33～81%。据报道（Gumbs et al., 2007; Baltasar et al., 2005; Lee et al., 2007），术后3年EWL与RYGB术后相似。其长期结果受术中使用胃管大小的不同而有所改变。其大小必须小于40 French。术后残胃容量随之减小（Weiner et al., 2007）。
Ⅳ.体重减轻失败
袖带胃切除术后体重重又增加与残胃的扩张有关。在手术技术层面，有以下若干点可解释为何部分患者会发生此情况：
-胃管过大；
-随着时间的推移，慢性胃扩张；
-胃后壁因褶皱术中切除不充分；
-大量进食、反复呕吐或远端梗阻导致残胃压力过大
对于体重减轻失败者，在外科领域，可行以下术式（Baltaser et al., 2006; Gagner and Rogula, 2003）：
-二次腹腔镜袖带胃切除术
-胃旁路术
-腹腔镜十二直肠转位手术(LDS)

3. 解剖
• 解剖关系
• 胃大弯

-上级：胃大弯通过胃膈韧带固定于膈肌，它也是真正的胃悬吊韧带。
-内侧：胃体对应于胃大弯垂直部。其通过胃脾韧带连接于脾门，其中含有胃短血管。

• 胃小弯

胃小弯较胃大弯位置深。
1.胃小弯
2.胃大弯
3.脾

• 血供

胃的血供大部分来源于腹腔干及其分支：胃左动脉、脾动脉和肝总动脉。
1.小弯侧的动脉弓由胃左动脉和胃右动脉提供，且以前者为主；
2.大弯侧的动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉提供；
3.4或5支胃短动脉构成脾动脉终末支，于近脾处发出，另有胃网膜左动脉。
-胃网膜左动脉：脾动脉下方的分支
-胃短动脉：源于脾动脉，主要供应胃底

4. 适应证和禁忌证
Ⅰ.一般适应证：
对于所有病态性肥胖，手术标准有：
-BMI＞40；
-BMI＞35，并伴有并发症；
-保守治疗1年失败者；
-行规律体育锻炼者。
Ⅱ.特殊适应证：
在以下情况下，SG术较胃旁路术或胆胰转流术具有优势：
-肝硬化；
-炎症性肠病；
-严重肠粘连；
-严重并发症；
-ASA Ⅲ或Ⅳ级；
-胃息肉；胃内分泌肿瘤。
Ⅲ.在胃旁路术或胆胰转流术后，如遇以下情况，SG术将作为首选：
- BMI＞60；
- BMI＞50，伴ASA Ⅲ或Ⅳ级。
Ⅳ.绝对禁忌证：
- BMI＜35；
-禁忌全麻者；
-妊娠；
-严重精神失常；
-吸毒和酗酒成瘾；
-食管炎未经治疗；
-巨大食管裂孔疝。

5. 术前准备
Ⅰ. 实验室评估：基础生化指标，全血计数，甲状腺功能，血皮质醇，尿皮质醇，血胆固醇，血甘油三酯，维生素（A, B1, B6, B9, B12, C）。
Ⅱ.上消化道内镜检查：
-排除炎性胃病、胃溃疡，检测并治疗幽门螺杆菌感染。
Ⅲ.腹部超声：
-排除胆囊结石，若存在则行袖带胃切除术时，一并实施胆囊切除术。
Ⅳ.心血管评估：
-排除麻醉禁忌证。
Ⅴ.精神评估：
-排除任何可能导致术后限制食物摄入失败的行为异常。
Ⅵ.内分泌评估：
-排除可能引起病态性肥胖的内分泌疾病。
Ⅶ.牙齿的评估。

6. 手术室布置
• 患者

标准体位：
-仰卧，双腿固定；
-间歇性充气行腿部压缩以预防深静脉血栓；
-双臂展开；
-双足固定；
-所有接触区需仔细检查并置垫子，以避免神经和动脉受压或压疮的形成。

• 手术团队

标准位置：
1.术者位于患者两腿之间。
2.第一助手位于患者右侧。
3.第二助手位于患者左侧。
4.洗手护士位于术者右侧。
5.麻醉师位于患者头侧。

• 设备

1.手术台：常规可承受250kg的手术台。
2.麻醉设备。
3.腹腔镜设备。
4.2个高清监控器。
5.电凝装置。

7. 气腹

以常规方法，标准建立气腹，腹内压最大可达15mmHg。

充气的压力值：
由于腹壁较厚，有时有必要增加腹内压至14mmHg，甚至15mmHg。当腹内压升高时必须提醒麻醉师，并监测患者二氧化碳分压。

8. 穿刺孔的布局
• 穿刺孔

原则：
鉴于腹壁的厚度的操作野的深度，穿刺孔的布局非常重要。通常使用5个穿刺孔：
A:观察孔
B和C:操作孔
D和E:牵拉孔

• 观察孔

首先选择观察孔。其位置以剑突下一个半手宽度处为宜。此处，操作主要的困难在于存在既大又充满脂肪的圆韧带，故需以中线偏左置入穿刺孔。

• Reverse Trendelenburg（头高脚低位）

随后，患者取反Reverse Trendelenburg（头高脚低位），可降低腹腔脏器，从而清晰显示上腹部手术野区。

• 操作孔

随后，在监视下置入其它穿刺孔。B和C为操作孔。

• 牵拉孔

D置入肝脏牵开器。
E置入胃牵开器。

9. 器械

1.30度腹腔镜
2.电钩
3.剪刀
4.双极电凝钳
5.无损伤钳
6.冲洗器
7.线性切割器
8.持针器
9.肝脏牵开器
10.Ligasure（血管闭合器）