内视镜吻合器切除咽食道（ZENKER氏）憩室（图文演示）

内视镜吻合器切除咽食道（ZENKER氏）憩室（图文演示）
ENDOSCOPIC   STAPLING   DIVISION   OF   A   PHARYNGOESOPHAGEAL   (ZENKER'S)   DIVERTICULUM

Authors
JM Collard

Abstract
The description of the endoscopic stapling division of a pharyngoesophageal (Zenker's) diverticulum covers all aspects of the surgical procedure used for the management of Zenker's diverticulum.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
症状
有两类与Zenker憩室有关的咽食道症状的病患，有些病患即使只有非常小的憩室，仍抱怨有严重的咽食道症状。其他病患只有在发生大憩室之后发作，在病程初期并没有出现咽食道不适。临床观察认为，移除囊或者囊与咽喉或脊椎前筋膜的附着处是处理大憩室中相当重要的。相较之下，对即使只有非常小的憩室但抱怨严重吞咽困难的病患而言，环咽肌在产生症状的角色，和环状肌切除术在缓解症状的角色更形重要。

病理生理学
在咽下缩肌和环咽肌之间后方的咽后壁发生憩室是因为环咽肌不正常现象（Cook等人，1992a），与局部纤维化有关（Cook等人，1992b；Lerut等人，1992），在吞咽时产生高咽内压力；因此，形成上食道扩约肌（UES）的肌肉解剖构造，即环咽肌本身和近端食道颈的肌肉纤维，将可能是解剖异常的重要处理步骤。近端食道肌肉解剖已被成功运用（Sideris等人，1999；Hauters等人，1998），即使运用分离方式（非常小，憩室<=1 cm）或者合并囊或者囊与咽喉或脊椎前筋膜（较大，憩室>1 cm），根据此原则，囊是肌肉疾病的后续，而非疾病本身。
不过，即使产生憩室导致UES功能不佳，在切除小囊之后，无须肌肉切除仍可以有不错的结果（Michot等人，1978）。这显示症状与小囊本身的咽喉食道憩室有关，会停滞摄取的物质和往前推到食道颈，致使气管前塌陷。

2.适应症
适应症
-在全身麻醉下，以内视镜检，憩室壁>=3 cm；
-病患有颈部手术病史（颈动脉内膜切除术、甲状腺全叶切除术等）；
-以经颈部方式到达憩室失败的病患，为了避免颈部再度曝露而不小心伤及左下咽喉神经及声带麻痹；
-没有牙齿的年长者很适合使用内视镜方式，因为比较容易经口导入憩室内视镜。

禁忌症
-在全身麻醉下，以内视镜检，憩室壁<3 cm，
-病患口咽管狭窄而阻碍导入憩室内视镜到咽喉和食道颈者；在手术前必须先以三根手指放入口腔，以确定是否适用内视镜方式。若无法成功放入三根手指，则无法适用咽喉憩室内视镜。

3.手术前
1.一般憩室壁
-在手术前几天，于门诊时进行钡显影剂检查，检视颈部侧边图像以评价憩室和食道颈部之间一般憩室壁的长度。一般憩室壁长度的手术前评价依赖放大或减少的校对因子。此外，憩室底部和锁骨重叠也会提高评价的难度。
-手术前一天，病患限制液态饮食并且嘱咐喝大量水，以清洁憩室腔。
-使用局部抗生素以清洁口咽。

4.手术室准备
&#8226;病患

病患横卧在手术台，头部后顶。
给予propofol或alfentanil等短效麻醉剂之后，经鼻导入一个小直径的气管内管。

&#8226;团队

外科医师站在病患头部处。刷手护士站在医师的左边或右边。不需要助手。
1.外科医师
2.麻醉医师

&#8226;设备

1.器械桌
2.手术台
3.连接到图像摄像机的摄像头，类似用于图像辅助腹腔镜或胸腔镜手术者。

5.器械

1.一个30 mm内视镜吻合器，远端加以调整。在分割和缝合一般憩室壁之后，在憩室底部锯下铁砧的远端以减少长度（最多是3 mm）。此一调整不会改变吻合器的基本特征，片段长度一样是27 mm，吻合器长度一样是30 mm。
2.5 mm 0°内视镜
3.憩室内视镜。憩室内视镜有两叶片，可以有角度且适合每位病患的口咽构造。它被设计用于帮助导入线性吻合器，沿着轻质导引器和5 mm直径望远镜进行。器械末端有角度以便连接图像摄像机，且不会干扰吻合器。望远镜用多方向螺丝附在憩室内视镜，以提供最佳视野进行一般憩室壁的切割和缝合。

6.手术步骤
&#8226;曝露

1.上叶
2.食道
3.一般憩视壁
4.憩室底部
5.下叶
双叶的憩室内视镜在直接目视下导入口咽，咽喉往前而确认打开的憩室。憩室内视镜下叶插入憩室囊，上叶插入食道颈部腔。移开两叶以露出两腔中间的憩室壁。如果辨识一般憩室壁和食道腔有困难，在目视控制下插入一根导管到食道腔可能会有帮助。抽吸憩室囊内的唾腺，小心检查黏膜有无任何异常，必要时进行切片。

&#8226;以吻合器固定



1.食道腔
2.一般憩室壁
3.憩室囊
经过憩室内视镜将调整过的线性吻合器导入咽喉。吻合器的双叉通过一般憩室壁，铁砧进入憩室囊而吻合针进入颈部食道腔。在双叉的中线之后，紧压吻合器以使其往前并在两边各钉3列吻合针。双叉分开之后，当环咽肌使吻合器伤口边缘往侧边牵引时，移除吻合器。位于一般憩室壁内的肌肉也被分开。两腔之间的中间裂缝因此变成V字体。可以在一般憩室壁的远端使用额外的吻合针，以完成整个分割。确认伤口边缘止血之后，移除憩室内视镜且让病患苏醒。

&#8226;吻合器状况
憩室和食道颈之间的一般憩室壁必须够长以切割3 cm以上，足够长的肌肉解剖可以达到此一目标（Lerut等人，1992；Sideris等人，1999；Bremner和DeMeester，1999；Orringer，1980），包括分割环咽肌和近端食道壁内的肌肉纤维。加大软管构造直径的一般原则有：壁纵向切面越长，直径越大。操作实务上，一般憩室壁要足以放置一根或多根吻合针。一般憩室壁的长度在手术步骤中最好以内视镜加以评价，此时颈部横纹肌、咽喉和食道颈都因麻醉而松弛。此外，以吻合器操作的步骤使得憩室底部往下推而憩室壁延伸，提供的切割长度比术前X光照片所评价的大。最近，Cook等人（2000）建议透过憩室壁侧缘以缝线装置放置牵引缝线，如此可在将叉子二度或三度插入大憩室时使出一些张力。
另一个不用内视镜方式到达小憩室（<3 cm）的原因，是以内视镜辨识咽喉腔内的开放囊有所困难，因为憩室内视镜的两叶可能因为拉扯口咽壁而导致开口塌陷，这会导致憩室内视镜下叶陷入缝隙中，而导致后续的囊穿孔。

7.手术后
&#8226;手术后
手术后几小时病患可以饮水，并且在术后第一天可以恢复软质饮食。
出院前，向患者解释说明术后第一周的饮食限制。体质较好的年轻病患可以在术后24小时内出院，而年长病患可能需要多几天才能出院。

&#8226;无残余


1.一般憩室壁
在门诊手术之后一到两周进行钡显影剂检查。当侧边X光结果显示腔室底部没有残余的话，表示有适当的结果。

&#8226;有残余


1.一般憩室壁
2.残余
通常，当憩室底部有少量显影剂堵塞时，表示有小残余出现（Ong等人，1999）。此类小残余的出现可能因为一般壁的部分切除。不过，我们可以假设纤维组织有时候出现在旧有憩室的附近，尽管有适当的内视镜切除，还是可能阻碍后方憩室壁和食道黏膜的自发性再度恢复。

8.讨论
手术的有效性
内镜吻合器技术评估必须考虑到微创手术事实，微创手术是在二十世纪近十年来纯粹就技术观点所研发。此技术在可以提供病患和传统手术一样好的长期预后，和减少外观后遗症以及缩短住院天数的假设下被广泛运用。

结果
内视镜吻合器切除咽喉食道憩室显示可以改善术后，及放射线标记时钡餐在咽喉的清晰度，和降低食物进到UES的阻抗性（Perrachia等人，1998）。某些学者发表的术后临床数据令人惊讶地好（Perrachia等人，1998；Omote等人，1999），所以内视镜吻合器分割技术被视为是Zenker's憩室的治疗首选。不过，其他作者（Cook等人，2000；Philippsen等人，2000；Van Eeden等人，1999）指出一些比较不好的数据，有许多病患症状无法达到完整的缓解，且在追踪时仍旧偶尔发生咽喉食道并发症。另外各类病患的一系列的报告成功率从90%到100%都有，仅有50%到75%的病患是完全无症状。

失败分析
内视镜治疗咽喉食道憩室之后，症状缓解不完全的原因很多。导致失败的首因是憩室壁太短（<3 cm）而不够切除，因为会使食道肌肉解剖不够长。第二个失败原因是维持憩室壁的皱褶，即该处相当大的正常非收缩组织，开始食道蠕动收缩。在分割大憩室壁之后更是如此。第三个原因是憩室壁分割不够，在腔底部留下太长的残余根刺而导致狭窄。在这方面，运用调整过的30 mm吻合器可以切割整个壁的长度，仅留下3 mm残枝于腔底，正好足以避免穿孔。

9.结论
内视镜吻合器切除咽喉食道憩室是安全的，可以运用在憩室>=3 cm的病患，除非口咽管狭窄而妨碍导入憩室内视镜于憩室和食道腔。这方式可以在术后尽早出院且不留下颈部疤痕。这一手术在健康病患甚至可以不用卧床即完成。
不过，我们以六种不同手术技巧治疗的184位病患的经验清楚指出，必须于术前告知所有寻求咽喉食道憩室治疗的病患，内视镜方式之后微小残余症状的高风险。因此，内视镜吻合器切除咽喉食道憩室技术应被用于高风险年长病患，之前有颈部手术病史者，那些憩室大而需要从颈部延伸上部纵膈分割者。不过，在年轻人，经颈部肌肉解剖技术看似首选方式，因为比内视镜方式提供更好的完整症状缓解，而所需的术后住院期间也短，且可以在术后几小时即恢复经口进食。