上食道括约肌手术(开放技术)（图文演示）

上食道括约肌手术(开放技术)（图文演示）
SURGERY   OF   THE   UPPER   ESOPHAGEAL   SPHINCTER   (OPEN   TECHNIQUE)

Authors
R Vaillancourt, A Duranceau

Abstract
The description of the surgery of the upper esophageal sphincter (open technique) covers all aspects of the surgical procedure used for the management of pharyngoesophageal diverticulum.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure of sphincter, cricomyotomy, closure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
在1926年，环咽肌痉挛被认为是咽喉食道憩室（也称为Zenker氏憩室）的一种生理病理因素。首次用于治疗吞咽困难的环咽肌肌肉解剖术在1951年被报导(Kaplan，1951)。
口咽吞咽困难是一种难以将固态或液态食物从口腔推进到食道的症状。
不论引起Zenker氏憩室的原因是神经源或者是特异性，治疗方式通常是后方咽喉食道接合处(包括环咽肌)的肌肉解剖。
不论有无咽喉食道憩室，手术技巧基础是相同的。手术有助于克服吞咽功能障碍(Duranceau，1995)。

2. 解剖
• 系统解剖

切口的标记如下：
1. 耳廓耳垂
2. 胸管凹迹
3. 胸锁乳突肌前缘

• 局部解剖






1. 颈阔肌
2. 敏感皮神经
3. 肩胛舌骨肌
4. 甲状腺前肌
5. 甲状腺中静脉
6. 甲状腺下动脉
7. 甲状腺左叶
8. 深部颈筋膜
9. 食道颈、环咽肌区域
10.口咽下方与后方

• 病理生理学
难以从口咽推进食物到食道咽颈段有三种类型症状：
- 鼻咽返流；
- 口咽返流；
- 喉气管吸入 (Duranceau，1995)。
这三种症状起源于环咽肌处的功能性阻塞，肌肉松弛的缺损、或者缺乏协调性或者不完整都会造成这些症状。最新的机转是Cook于1992年所提出的因Zenker氏憩室所导致的理论 (Cook等人，1992)。

3. 适应症
环状肌肉解剖术适用于以X光、动力学检查、内视镜确认环咽肌处的功能性阻塞时(Duranceau，1997)。
此类吞咽困难的原因包括：
- 神经源：中风、肌萎缩性脊髓侧索硬化症；
- 肌肉源：眼咽型肌营养不良症；
- 构造性：特发性功能障碍和食管上括约肌无咽食管憩室。

影响预后的因素有四个因素(Duranceau，1995)：
- 吞咽时的自主收缩未受影响；
- 吞咽时舌头运动正常；
- 发声未受损伤；
- 未出现口齿不清。

如果病患的一般健康状况不佳，则本手术为禁忌。

4. 手术前

- X光结果：包括前后方和侧边影像的 cine显影剂吞咽研究是诊断所必须的：(Duranceau，1995)；
1. 正位
2. 侧位
- 核子医学影像：非必要，但可提供长期术后追踪的有用定量信息，特别是Zenker氏憩室以外的案例时(Taillefer 和Duranceau，1988)；
- 内视镜：特别是用来排除机械病理因素，如癌症或外来异物等；
- 食道动力学检查评估吞咽功能：确认诊断Zenker氏憩室以外的案例时是必要的(Castell，1995；Mason，1998)。

必须评估肺功能。病患通常饱受吸入性肺炎之苦，必须在手术前加以治疗。

外科医师必须确定患者水分足够，以避免深部静脉栓塞。不论是药理性(肝素)或者机械性(连续肺部加压)血栓预防都是高度建议应实行的措施。

5. 手术室准备
• 病患

- 全身麻醉(有ECG和氧气计的标准麻醉监控设备)；
- 口腔插管；
- 卧位；
- 以沙袋将肩膀稍微提高；
- 脖子伸展向右以进行左侧颈部路径方式。

• 手术团队

1. 外科医师站在病患左边，面对切口位置。
2. 助手站在外科医师对面，在病患右边。
3. 刷手护士站在医师的左边，也可以站在对面助手的右边。
4. 麻醉医师

• 设备

1. 手术台
2. 麻醉组
3. 胸腔镜组 (选配)
4. 监视器
5. Mayo桌
6. 大桌

6. 器械

1. 手术用放大镜
2. 花生米大小的棉花
3. 鼻胃管
4. 食道探针

- 建议使用手术用放大镜(放大倍术2.5或者3.5)；
- 肌肉解剖时使用15号刀片和低强度电刀；
- 将花生米大小的棉花镶嵌在抓取器上，以便在肌肉解剖时提供反向推力；
- 分割、开启和关闭的标准器械；
- 食道Maloney 放大镜(或者类似的36 French 放大镜)；
- 鼻胃管和50 mL 针筒以测试肌肉解剖部位的气体裂隙。

7. 主要原则

手术步骤包括完整移除环咽肌阻塞。透过一个开放式左颈切口进行分离。往下到咽后和食道后空间，在颈部筋膜深部后方，以评估咽喉食道接合处的整个后方区域(1)。肌切开术创建了一个6×1cm的肌瓣将被切除。包括从食道到咽喉的：
- 2 cm 食道颈的近端；
- 2 cm环咽肌；
- 2 cm 的口咽下方和后方近端部分。
保留黏膜。如果出现憩室且长度小于4 cm，将其连结到咽喉后壁 (2)；如果更长，(3)稍加切除而将残余部分用和前述的相同方法连结。

8. 曝露/括约肌
• 切口


1. 横皮下颈神经
在头端进行皮肤切口，从胸管凹迹沿着左胸锁乳突肌的前三分之二前缘。
分开颈阔肌。确认横颈部皮神经。必须保存该神经，以避免术后下颚区域之不悦异常感。

• 分离
• 肌肉


1. 肩胛舌骨肌
分开左肩胛舌骨肌和前甲状腺肌肉。

• 静脉

1. 甲状腺中静脉
甲状腺中静脉结扎后分开。位于头端的表面静脉可能需要分开。

• 方法
• 喉神经

1. 侧面结扎甲状腺下动脉以保留喉返神经
就在分开的前甲状腺肌肉下方，辨识甲状腺下动脉。尽可能靠近侧边将其结扎，以避免任何伤及喉返神经的风险。

• 深部颈筋膜

助手往中间垂直牵引咽喉，可对分开的深部颈筋膜施以张力。

9. 环咽肌切除
• 环咽肌切除
• 后方旋转

1. 环狀软骨
麻醉医师从病患的嘴巴导入一个36F的食道探条，到食道的近三分之一处。
助手通过往上拉咽喉左侧和甲状腺左叶，且旋转向右而露出咽喉食道接合处的后壁。这种动作和放到定位的探条可对肌肉产生些许张力而有助于肌肉解剖。
肌肉解剖包括后方咽喉食道接合处的矩形肌肉瓣的分离。这一点要小心以避免黏膜穿孔，通过交替使用电刀下端部分和以冷刀片提高肉瓣，以确保止血和黏膜的最佳视野。

• 分离/憩室


1. 环狀软骨
2. 憩室
如果是 Zenker氏憩室，左方完整无缺且其颈部渐渐分割直到到达黏膜。肌肉解剖上限在咽喉后壁憩室颈的上方约1 cm处。
分离肌肉瓣。

• 控制气密程度

控制气密程度可以透过气管达到。移除Maloney探条且以鼻胃管取代。鼻胃管的侧边开口和肌肉解剖处等高。当外科医师以水填注手术腔室检查有无漏气时，麻醉医师接着以针筒注入些许气体(30-50 mL) 以帮助进行检查。使用3.0 或 4.0可吸收缝线关闭所有的裂隙。反复进行检测直到没有裂隙为止。之后将鼻胃管顶端往下推到胃部。

• 憩室
• 小于4 cm

1.憩室
2. 咽喉后方和前方表面
如果憩室小于4 cm，用3或 5条聚丙烯或丝质缝线固定在咽喉后方和前方表面。

• 大于 4 cm

1.机械式缝合
2. 边缘悬吊
如果憩室大于4 cm，将其分离和以3.5 mm机械式吻合器横向缝合。保留一个1 cm 的远程边缘以用来附着到咽喉肌肉解剖的上限处。将探条以鼻胃管取代之后完成控制气密程度的方式则如前述。