胃切除术治疗良性病变：改良部分切除术（图文演示）

胃切除术治疗良性病变：改良部分切除术（图文演示）
GASTRECTOMY   FOR   BENIGN   LESIONS:   MODIFIED   PARTIAL   GASTRECTOMY

Authors
D Mutter

Abstract
The description of the gastrectomy for benign lesions: modified partial gastrectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of benign tumors.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: surgical approach, gastrectomies/principles, proximal gastrectomy, modified resections/stapling device.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
随着纤维镜不断的进步，影像医学检测良性肿瘤的质量（超声波，CT扫描和MRI）已经改善。
不过，因为缺少实际的组织学诊断，退化的可能性，反复追踪检查时的风险，以及病患或者其医师的焦虑等因素，都会导致影响切除这些良性肿瘤与否的决定，对此，可以用部分或者改良胃切除术达成目标。

2.定义
改良版胃切除术未遵守严格的步骤，在遵守某些规则之下，各种变化的胃切除是有可能的，例如，如果迷走神经无法被保留则必须进行幽门造口术（pyloroplasty），以避免胃排空异常而导致缝合处延迟愈合。

3.解剖概括
•解剖描述
•标记

胃是位于2个固定的解剖标志之间的J形囊：
1.贲门：腹部食管与胃之间的交界处，
2.幽门：胃和十二指肠之间的接合。

•分割

胃分成两个部分：
3.垂直的部分朝左侧伸出到脊柱上方，它由胃的基底和胃体组成，
4.水平的部分朝向右边在白线后面，主要由胃窦组成。

•十二指肠球部

5.十二指肠球部是十二指肠的第一个移动段，通常在胃切除术时切除，因其靠近胃部。从胰脏被网囊分开，从右边延伸到胃十二指肠动脉处。

•生理描述

从生理的角度来看，胃的组成如下：
6.胃泌素产生区称为胃窦，
7.基底：产生酸。
这些功能区域之间的交界处不对应于胃的水平和垂直区域之间的交界处。

4.血管解剖
•蒂

胃动脉血液供应来自腹腔动脉干（celiac trunk）且经由以下四个主要血管蒂供应胃部：
- 2个在小弯处，
- 2个在大弯处。
胃部富有丰富的黏膜下血管网络，可以在主干被阻塞或者结扎的时候仍确保有适当的血液供应。

•腹腔动脉主干（celiac trunk）

腹腔动脉干是胃部的主要血液供应，起源自胰脏上方的主动脉前方。
动脉干长度1到3 cm，分成以下3个分支：
1.左胃动脉；
2.肝总动脉；
3.脾动脉。

5.小弯
•左胃动脉（Left gastric artery）
•起源

90%案例的左胃动脉起源自腹腔动脉干。

•变化

在某些患者可能起源自：
1.直接从自主动脉；
2.从膈下动脉；
3.从胃脾动脉；
4.从胃肝血管干。

•分配

在会合之前，左胃动脉形成一个弓状，沿着贲门下面两指宽的小弯。之后分成前方（a）和后方（b）分支，往下沿着小弯到达右胃动脉（或者幽门动脉）的终端分支。

•其他分支

左胃动脉有数个分支：
a.肝动脉（hepatic artery）；在30%的案例中出现且有功能；
b.前方和后方贲门食道动脉（cardioesophageal arteries）（供应贲门和腹部食道）。

•右胃动脉（Right gastric artery）
•起源

右胃动脉通常起源于肝总动脉。

•变化

有些病患直接起源于：
1.胃十二指肠动脉（Gastroduodenal artery）；
2.左肝动脉（Left hepatic artery）；
3.肝固有动脉（Proper hepatic artery）。

•血管弓

右胃动脉在幽门处汇入胃部。之后分成前方和后方胃分支，沿着小弯汇入胃水平和垂直区域切痕处之左胃动脉网络。
左右胃动脉组成小弯的血管弓。

•胃十二指肠交界处（Gastroduodenal junction）

游离的十二指肠仍有来自胃十二指肠动脉的分支。

6.大弯
•定义

胃大弯被大网膜和胃脾韧带连接，覆盖住这两个构造的腹膜直接与胃内脏腹膜接触。大网膜分布在横结肠上和延伸到其后方到达胃部水平区域和胃体下方。在基底处，大网膜变成胃脾韧带。左右胃网膜动脉和短胃血管形成沿着大网膜前层的血管弓。

•右胃网膜动脉（Right gastroepiploic artery）

右胃网膜动脉：
a.右胃网膜动脉源自胃十二指肠动脉在十二指肠下方的分支。
b.从右到左沿着胃大弯，平均距离是1 cm。
c.分支源自右胃网膜动脉，供应胃和网膜的前后表面。

•左胃网膜动脉（Left gastroepiploic artery）

左胃网膜动脉源自脾动脉。供应大弯的中段，沿着胃结肠韧带汇入右胃网膜动脉的末端分支。
左右胃网膜动脉形成大弯的血管弓。

•短胃血管（Short gastric vessels）

短胃血管源自脾动脉的末端分支。
或者，直接源自脾动脉干或者其末端分支。
一般由2到6条血管组成，从脾门经由胃脾网膜（splenic hilum）到胃。
最大的血管（后方胃动脉）汇入胃的后面，并分支供应基底和贲门。

•无血管窗

仅有两个腹膜层的无血管窗，位于短胃血管末端和左胃网膜动脉起源之间。两个腹膜层分开形成网膜囊对方的脾动脉。

7.适应症

这种类型切除术的适应症很少，因为有以下主要风险：移除幽门而导致靠近食道和十二指肠部分诱发胆汁逆流，会导致消化性食道炎。
因此，这些手术的适应症是有争论的。

8.手术室准备
•病患

在全身麻醉下进行手术。
给予患者一种预防性抗生素（全身性）并呈仰卧位。
插入鼻胃管以完整解除胃部压力。
垫塞（最好是充气）放在病患底下以获得腹内解剖的最佳视野。手术台在肩胛稍低的角度弯曲，也可以获得相同的结果。在手术结束时，腹膜关闭之前必须让此一弯角伸直。

•团队

1.外科医师站在患者的右边。
2.第一助手站在外科医师的对面。
3.第二助手站在外科医师的左边。
4.刷手护士站在外科医师的对面，第一助手的左边。
5.麻醉医师站在病患的头部。

•设备

1.麻醉设备
2.电灼装置
3.手术台
4.器械桌

9.手术方式
•中线切口

目的是露出更多的胃部。
中线切口从剑突延伸到肚脐。
腹部切口上部延伸到剑突并露出剑突，提供胃上部有良好视野。在肥胖的病患，腹部切口下部稍微向左到肚脐。圆韧带并未被干扰，可以帮助曝露。
使用塑料制伤口保护器保护腹壁，且插入一个Gosset腹壁牵引器。
不需要肋膜下牵引。

•水平切口

水平双侧肋缘下切口。