技术：腹腔镜远端胃癌根治术（图文演示）

技术：腹腔镜远端胃癌根治术（图文演示）
TECHNIQUE:   LAPAROSCOPIC   DISTAL   GASTRECTOMY

Authors
D Mutter

Abstract
The description of the technique of laparoscopic distal gastrectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of chronic gastric ulcers.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: surgical procedure, exploration, dissection of greater curvature, resection of the antrum, gastroduodenal anastomosis, Billroth II anastomosis, complications, intraoperative complications, postoperative complications, functional complications.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 引言
第一次腹腔镜胃切除术在1992年进行，即所谓的毕II式胃大部切除术(Billroth II gastrectomy)，用于治疗慢性胃溃疡。
使用影像内视镜这种手术的基本原则和开腹手术相同。
毕II式胃切除术和癌症的全胃切除术自此建立。
在现有的文献数据中似乎表明，腹腔镜胃癌切除术后舒适度方面提供了显著优势，尽管和开腹手术比较需要更高的成本和较长的手术时间。

2. 一般解剖
• 解剖描述
• 标记

胃是一个J型的可动囊，位于以下两个固定的解剖标记之间：
1.贲门，腹部食道和胃之间的接合处，
2.幽门，胃和十二指肠之间的接合处。

• 分离

分离

胃分成两个部分：
3. 垂直的部分朝左侧伸出到脊柱上方； 它由胃的基底和胃体组成，
4. 水平的部分朝向右边在白线后面，主要由胃窦组成。

• 十二指肠球部

5.十二指肠球部（duodenal bulb）是十二指肠的第一个移动段，通常在胃切除术时切除，因其靠近胃部。从胰脏被网囊分开，延伸到胃十二指肠动脉处。

• 生理描述

按生理标准，胃分成：
6.胃窦：酸刺激，
7.基底：产生酸。
2功能区域之间的界限不对应于胃的水平和垂直区域之间的交界处。

3. 血管解剖
• 蒂

胃动脉血液供应源自腹腔动脉干（celiac trunk）且经由以下四个主要血管蒂供应胃部：
- 2个在小弯处，
- 2个在大弯处。
胃部富有丰富的黏膜下血管网络，可以在主干被阻塞或者结扎的时候仍确保有适当的血液供应。

• 腹腔动脉干

腹腔动脉干（celiac trunk）是胃部的主要血液供应，起源自胰脏上方的主动脉前方。
动脉干长度1到3 cm，分成以下3个分支：
1.左胃动脉；
2.肝总动脉；
3.脾动脉。

• 胃十二指肠交界处

十二指肠的第一部分由胃十二指肠动脉供应。

4. 小弯
• 左胃动脉
• 起源

起源

90%案例的左胃动脉起源自腹腔动脉干。

• 变化

在某些病患可能起源自：
1.直接源自主动脉；
2.从膈下动脉；
3.从胃脾动脉；
4.从胃肝血管干。

• 分离

在会合之前，在贲门下面沿着小弯的两指宽形成一个血管弓。之后分成前方 (a)和后方 (b)分支，往下沿着小弯到达右胃动脉终端分支。

• 其它分支

左胃动脉有数个分支：
a. 副左肝动脉(Accessory left hepatic artery)；通常有一条副左肝动脉，没有临床重要性，
b. 前方和后方贲门食道动脉(cardioesophageal arteries) (供应贲门和腹部食道)。

• 右胃动脉
• 正常

血管弓

右胃动脉通常起源于肝总动脉。

• 变化

血管弓

有些病患直接起源于：
1. 胃十二指肠动脉(Gastroduodenal artery)；
2. 左肝动脉(Left hepatic artery) 或者；
3. 肝固有动脉(Proper hepatic artery) 。

• 血管弓

右胃动脉在幽门处汇入胃部。之后分成前方和后方胃分支，沿着小弯汇入胃水平和垂直区域切迹处的左胃动脉网络。
左右胃动脉组成小弯的血管弓。

5. 大弯
• 定义

胃大弯界线是大网膜和胃脾韧带，覆盖住这两个构造的腹膜直接与胃内脏腹膜接触；大网膜分布在横结肠上和延伸到其后方到达胃部水平区域和胃体下方；在基底处，大网膜变成胃脾韧带；左右胃网膜动脉和短胃血管形成沿着大网膜前层的血管弓。

• 右胃网膜动脉

a. 右胃网膜动脉源自胃十二指肠动脉在十二指肠下方的分支。
b. 从右到左沿着胃大弯，平均距离是1 cm。
c. 分支源自右胃网膜动脉，供应胃和网膜的前后表面。

• 左胃网膜动脉

左胃网膜动脉源自脾动脉。供应大弯的中段，沿着胃结肠韧带汇入右胃网膜动脉的末端分支 。
左右胃网膜动脉形成大弯的血管弓。

• 胃短血管

胃短血管源自脾动脉的末端分支。
或者，直接源自脾动脉干或者其末端分支。
一般由2到6条血管组成，从脾门经由胃脾网膜( splenic hilum)到胃。
最大的血管(后方胃动脉)汇入胃的后面，并分支供应基底和贲门。

• 无血管窗

仅有两个腹膜层的无血管窗，位于短胃血管末端和左胃网膜动脉起源之间。两个腹膜层分开形成网膜囊对方的脾动脉。

6. 适应症
• 一般

可以用腹腔镜进行胃部手术：
1. 功能性手术：
- 治疗胃食道逆流疾病；
- 治疗裂隙疝气；
- 幽门成形术(pyloroplasty)。
2. 胃切除：
- 治疗良性肿瘤，
- 治疗恶性肿瘤。

• 主要适应症

主要适应症

7. 手术室准备
• 病患

- 全身麻醉；
- 鼻胃管；
- 卧姿；
- 手臂呈直角，两脚分开(某些术者认为手臂要沿着身体)；
- 10° 或30°反垂头仰卧位；
- 双腔胃管(用来完全排空胃部)；
- 尿管 (在手术延长时使用，可选)；
- 预防性抗生素。

• 团队

团队

须有足够的空间放置麻醉设备，以及手术台。为了达到最佳的安全和舒适状况，手术室须符合人体工学。
1. 外科医师站在病患的两脚之间。
2. 第一助手站在病患的左边。
3. 第二助手站在病患的右边。
4. 刷手护士站在外科医师的右边。

• 设备

1. 腹腔镜组 (若可以，使用3芯片摄影机、光源、充气器)
2. 两个附加的高质量监视器
3. 麻醉组
4. 手臂固定器

8. 器械
• 位置

A: 0° 腹腔镜
B C: 无创伤抓取器、单极和双极电烧剪刀、抽吸灌洗装置
D: 剥离钩、单极和双极电烧剪刀、线性吻合器、抽吸灌洗装置、持针器
E: 肝脏牵引器
F: 抓取器

• 光学

A: 大部分的步骤使用一个 0° 腹腔镜进行，但是在视野差的时候，30°腹腔镜会有用。

• 操作

D: 剥离钩、单极和双极电灼剪刀、线性吻合器、抽吸灌洗装置、持针器
F: 抓取器

• 牵引

牵引

B C: 无创伤抓取器、单极和双极电灼剪刀、抽吸灌洗装置
E: 我们偏好使用一个无创伤肝脏牵引器，不过，也可以使用扇型肝脏牵引器。

• 选配

选配

9. 放置套管
• 标记

1. 剑突(Xiphoid process)
2. 肋缘(Costal margin)
3. 白线(Linea alba)
4. 锁骨中线(Midclavicular lines乳腺 (mamillary lines))
5. 前轴线(Anterior axillary lines)
手术中使用5 或者7 个套管。大多数术者专门使用10/12 mm 套管，得以在所有的套管位置灵活运用夹子或者导入线性吻合器。
放置套管时一定要注意避免器械之间的互相碰触。

• 腹膜腔积气/曝露

腹膜腔积气最好是在直接目视下导入第一根套管后建立。此套管位置在肚脐。
用12 mm Hg二氧化碳进行腹膜腔充气。
可以将手术台倾斜10°到 30°来辅助进行 (病患的头部高于脚部)。

• 套管

在目视控制下导入其它套管。
第一根套管 (A)在肚脐处导入。在锁骨中线的右肋缘导入(B)、左肋缘导入(C) 。第四根套管(D)和第五根套管(F)位置在锁骨中线肚脐处。第六根套管(E)在剑突处导入。

• 大小与位置