腹腔镜下hartmann手术后肠功能的恢复（图文演示）

腹腔镜下hartmann手术后肠功能的恢复（图文演示）

hartmann手术:
医疗术语，定义：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术。
适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术（腹-会阴联合直肠癌根治术）或者急性梗阻不宜进行Dixon手术（经腹直肠癌切除术,直肠低位前切除术）的直肠癌病人。

LAPAROSCOPIC   RESTORATION   OF   INTESTINAL   CONTINUITY   AFTER   HARTMANN   PROCEDURE

Authors
J Leroy, J Milsom, J Okuda

Abstract
The description of the laparoscopic restoration of intestinal continuity after Hartmann procedure covers all aspects of the surgical procedure used for the restoration of intestinal continuity.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: abdominal exploration, adhesiolysis, rectal stump, mobilization of left colon, freeing of the colostomy, colorectal anastomosis, anastomosis.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
Hartmann手术之后，以开刀方式进行重建肠道连续性是精细且困难的手术，通常有达24%的高发病率，包括10%形成腹壁疝气（ventral hernia），死亡率约2%（Khoury等人，Dis Colon Rectum 1996；39:605-9）；再者，有三分之一的病患因各种原因而必须使用永久的结肠造口（Belmonte等人，Arch Surg 1996；131:612-5；讨论616-7）。
Hartmann手术改以腹腔镜技术进行是由Gorey等人首度发表（Br J Surg 1993；80:109），其他许多手术团队后续也确认了它的安全及可行性，同时也证明这种腹腔镜方法的优势，是看似侵略性程度最低的手术，包括腹壁疝气形成减少，以及住院天数减少。
不过，大多数腹腔镜结肠直肠手术专家仍认为这是一个困难的手术。

2.术前时期
•一般健康评估

病患的健康状况通常是不佳的，他们之中有许多已经因为憩室炎和并发症而经历紧急Hartmann手术，手术前的评价应该包括一次彻底的健康检查，评价剩馀结肠及直肠残干的解剖和功能状态；由于病患的医学及外科病史各不相同，每个病例都必须被个别看待，必须在完整的肠道准备之后方可进行手术，以确保消化道及直肠残干完全清空。
为了评价ASA分期，重点在了解为何病患提出要求移除其结肠造口。在决策过程中，病患的意见必须纳入。

•病史分析

回顾病患之前的手术史，以评价腹部范围和骨盆疤痕，这项回顾应涵盖病理学、使用的方式、引流管的类型（如果有使用的话）、以及术后并发症（瘘管、化脓、脓疮），此外，必须知道预估的恢复时间，特别是有术后感染并发症的案例。

•研究剩余结肠

进行经由结肠造口的结肠镜检查，以寻找残余或合并的病理学；此外，建议从结肠造口进行钡灌肠，以获得残余结肠的清楚图片，用来评价残余近端结肠的长度，以及可能需要移动脾弯。

•直肠残端检查

一般进行肛门扩约肌功能临床评价（肛门指检）、压力测定适用于扩约肌功能看似损害的案例，进行直肠镜检查和钡灌肠，以排除任何残余病理。

3.适应症
Hartmann手术之后，70%案例的肠道连续性可以成功重建；重建成功与否主要视腹内发炎后遗症及手术时间而定。
适应症
-理论上，接受Hartmann手术的所有病患都希望可以重建肠道连续性，
-病患有正常肛门扩约肌功能。
禁忌症
-全身麻醉禁忌症者；
-腹腔镜手术禁忌症者（肺气肿、心脏衰竭）；
-大的腹壁疝气和/或合并腹部骨盆病理；
-肛门扩约肌无力。
手术时间
Hartmann手术可以在原始手术之后1到6个月的任何时间被反转，实际的反转时间大部分依照首次手术中观察到的感染并发症范围。
在3到6个月或更久的间隔之后，进行骨盆或全身性腹膜炎之后再度手术是理想的，这可以让发炎性后遗症减少或消失。
此手术较不困难且改善其成功率。

4.手术室准备
•病患
•背卧位

病患的姿势必须可以评价腹部及会阴，以助于剥离和进行吻合术：
-背卧位，用衬垫让左臀和胁腹抬高：这个姿势可以让内脏器官下降到腹部右侧；
-两臂沿着身体：这可以让外科医师或者助手分别在左右两侧；
-脚伸展，膝盖微弯；
-使用尿管和胃管，以确保排空膀胱和胃部；
-气管内管插管。

•垂头仰卧位

病患的姿势必须可以观察腹部及会阴，以助于剥离和进行吻合术：
-背卧姿，用衬垫让左臀和胁腹抬高：这个姿势可以让内脏器官下降到腹部右侧；
-两臂沿着身体：这可以让外科医师或者助手分别在左右两侧；
-脚伸展，膝盖微弯；
-使用尿管和胃管，以确保排空膀胱和胃部；
-气管内管插管。
垂头仰卧位
- 20°到30°垂头仰卧位，10°到20°倾向右边：这导致内脏器官滑向腹腔右上象限，
-必须避免病患在手术中滑动，因为可能会导致神经压伤（分支丛、桡骨与坐骨神经），且会妨害手工吻合术（经肛门方式）。

•团队

1.外科医师：在病患右边；
2.第一助手：外科医师左边、靠近病患右肩：助手一手拿摄像机、另一手拿牵引器（或抓取器）；
3.第二助手：在病患两脚之间，在肛门导入环状吻合器，以牵引内脏器官和进行吻合术；
4.刷手护士：在外科医师右边，靠近器械桌。
5.麻醉医师

•设备

1.腹腔镜组（3CCD摄像机、1或2摄像头、充气装置、冷光源）
2.超声波产生器
3.手术台：以遥控调整到无创伤装置
4.摄像头在病患左边，靠近左髋部；
5.腹腔镜组在病患左边，和电子手术组以及超声波剥离器在一起；
6.器械桌在病患脚部右边。

5.仪器
•光学装置

大多数作者使用0°和30°视轴和70°视野腹腔镜。
有些术者使用45°视轴腹腔镜。

•操作装置

1.抓取器；2.双极；3.超声波剥离器；4.线性吻合器；5.剪刀；6.夹子应用器；7.环状吻合器；8.塑料包覆垫以保护游离结肠造口之后的切口，及在结肠直肠吻合时提供暂时关闭腹壁。

•牵引装置

1.可调式牵引器
2.花生大小纱布

•其他

1.可调式牵引器
2.花生大小纱布

6.原则/策略
手术的目标是在近端结肠和直肠残端之间进行吻合术，困难处包括可能因手术引起腹部和骨盆沾连，需要移动近端结肠，需要注意保留直肠残端的质量和长度。
原则
手术包括以下操作步骤：
-密封/关闭造口与密闭荷包或者使用粘合剂；
-曝露腹腔；
-腹部骨盆粘连消退；
-准备进行吻合术：辨识直肠残端、移动左结肠、移动结肠造口、进行结肠直肠吻合术。
策略
可能策略有二：
-主要移动左肠骨窝结肠造口，接着透过一个造口周团切口游离腹内粘连，之后在腹腔镜导引之下继续进行手术；
-主要露出腹腔，之后消退粘连，接着移动结肠造口；我们比较喜欢第二个策略，因为可以让外科医师评价腹腔镜方式的可行性，以及在发生任何污损之前游离脾曲。

7.腹部曝露
•曝露



距离一段疤痕组织处开始曝露，以避免网膜和小肠粘连。在整个腹腔曝露时，结肠造口留在原位。使用开刀技术导入第一根套管，其他套管在直接目视下通过腹壁逐渐插入。

•第一套管
•标准放置

第一根套管位置（直径10/12 mm）需选在远离之前的切口位置。

•万一疤痕在中间


尽管中线套管可以用开放技术放置，但我们偏好右侧或甚至右肋下的方式，因为这些区域通常没有粘连；万一右肋下有疤痕，套管可以从右肠骨窝导入。

•其他套管

其他套管依粘连出现位置放置；不过，外科医师需将腹腔镜直肠乙状结肠手术的原则谨记在心。
如同一般规则，两个5 mm操作套管被导入右锁骨中线，一个（套管B）在肚脐处，另一个（套管C）在套管B下方8到10 cm。
如有需要，可以加入一个5到10/12 mm耻骨上套管（套管E）作为牵引之用，以帮助骨盆剥离。
在骨盆剥离时，肚脐上位置迅速导入一个10/12 mm套管，以重新定位图像内视镜系统。

•变化
•中线肚脐上方式


如果第一次手术以腹腔镜进行或者使用Pfannenstiel切口，肚脐上方中间方式是可能的，这可以在以左肋下穿孔进行腹腔充气之后完成。

•从疤痕组织打开

大多数术者建议从之前的疤痕位置切开以打开腹腔，这可以在移开结肠造口之后，或者在肚脐上方区域的中间疤痕完成。

•中间疤痕方式

目视导引之下，于肚脐上方区域以传统开腹手术游离粘连，但我们不建议此技术，因为粘连会致使剥离变得困难。

•移动结肠造口

这种手术步骤的好处是简单；在以荷包缝合关闭内腔之后，从腹壁移动结肠造口，从切口露出腹腔。在直接目视下剥离结肠造口周边的粘连。从切口导入一个气密腹腔镜，之后露出腹腔。在我们的经验中，本方法4个步骤中的2个，可能因为粘连导致曝露困难而需要中转开腹。

•手工辅助技术

在移动造口时所进行的迷你开腹手术中，是使用由外科医师或者第一助手可以放入双手的徒手辅助装置（手工辅助技术）。

8.粘连
•原则

腹内粘连消除是手术的重要部分，消除可能相对简单地完成，或者极端困难，取决于之前粘连的范围、性质和密度。

•腹壁粘连消除


从开放的腹腔镜切口以直接目视开始消除，在导入附加的侧边套管之后，经腹腔镜导引之下继续进行。
超声波剥离器非常有用，单极电烧则必须避免。
万一发生小血管出血，最好使用双极电烧。
在腹膜腔积气的帮助以及网膜或者小肠的重量牵引之下，可以辨识一个无血的平面，这个无血平面通常都存在，除非是切口疝气（incisional hernias）或者脓疡后遗症。

•游离内脏粘连

只有在这些内脏粘连干扰手术行动时才需加以消除，尤其是那些阻碍到骨盆和左结肠无创移动者；一旦小肠被游离，特别是结肠造口位置周边区域，可以露出整个腹腔。粘连会导致后续的二度阻塞。

•骨盆粘连消除

露出直肠残端可能是一个困难的步骤，特别是局部感染并发症者。此类案例中，可以引入直肠探针以帮助辨识残端，水分离，也可以在分离的平面中使用。

9.直肠端
•准备

直肠残端的状态，根据第一次手术时的分离程度（乙状结肠或者直肠的远部），以及可能发生的手术后并发症（瘘管、脓疡）。
由于相当靠近骶骨，因此不需要进行直肠残端后方表面完整剥离，这样的剥离可能会导致交感神经丛损伤。

•辨识直肠

导入直肠内探条有助于辨识直肠残端，如果直肠切除范围宽的话，直肠残端特别难以辨识，若是女性，直肠残端在腹膜反折下方分开，也会造成辨识困难。必须辨识后方的直肠子宫凹（（rectouterine pouch）（Douglas氏窝））且在剥离和吻合时可见。
移动直肠残端前方表面（但是不过度移动），沿着后方表面的剥离必须有所限制。例外的情况包括长的直肠残端以及有一部分乙状结肠仍附着在其上，或者狭窄的直肠残端。这些情况的话，需要对直肠残端完整移动和分开。

•修剪直肠残端

在直肠残端太长，或者因为发炎或疤痕组织导致结肠直肠接合处狭窄的案例，这是需要的。用线性机械式吻合残端。