胸腔镜切除胸腔食道憩室（图文演示）

胸腔镜切除胸腔食道憩室（图文演示）
THORACOSCOPIC   RESECTION   OF   THORACIC   ESOPHAGEAL   DIVERTICULA

Authors
D Gossot, D Mutter

Abstract
The description of the thoracoscopic resection of thoracic esophageal diverticula covers all aspects of the surgical procedure used for the management of thoracic esophageal diverticula.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure of diverticulum, dissection of diverticulum, dividing the neck of the diverticulum.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
食道憩室罕见，牵引憩室，其用于治疗结核和感染的某些慢性纵隔形式出现，现在已经较罕见。
目前，手术治疗只在压出性憩室的情况下考虑，这些憩室通常伴随有食道移动异常，而必须同时加以治疗，或者稍后治疗，以期完全康复。

2.解剖
•主要关系
•位置

胸腔食道位于后纵膈腔，纵膈肋膜之下，其上四分之三往下延伸到胸腔右侧，通过主动脉前面后，进入左半侧胸腔，必须从右边到达食道上三分之二，从左边到达下三分之一。

•前方表面


食道紧密地与以下解剖构造接触：
-气管黏膜壁和左支气管起源处；
-右肺动脉；
-心包。

•后方表面


食道紧密地与以下解剖构造接触：
-脊柱，从第四胸椎（D4）开始渐渐分离；
-胸动脉；
-奇静脉；
-胸管，食道和主动脉之间。

•右边


食道被奇静脉横向通过。
右迷走神经分支延其右边延伸。

•左边

主要与主动脉、下肺静脉和左迷走神经接触。

•血管构造

所有的食道动脉都是胸动脉的分支，除了上方是下甲状腺动脉分支，下方是左胃膜动脉和横膈动脉。

•困难

由于食道位于后方纵膈腔，适度地牵引肺脏是露出术野的主要步骤，特别是进行右胸切除术时；用胸腔镜手工收缩是不可能的，因此选择性插管是不可少的。
食道上三分之二左边的病灶只能从右边到达，仅能通过旋转达到露出食道的目的，不过，旋转程度必须尽量小，以免出现损伤神经支的风险。

•危险区域
•原则

良性病变的手术在直接接触的食管进行，在肿瘤外科手术中通常暴露某些结构（胸导管，气管的膜壁），但在这一外科手术却不是很好。

•右边

奇静脉弓紧靠食道中间和上面三分之一，而很可能在分离时受伤，必须在分离前确认，因为任何损伤都难以用胸腔镜控制，必须尽所有可能保留迷走神经分支。

•左边


可能需要游离肺韧带，必须注意保持距离，避免损伤左下肺静脉上端，必须保留左迷走神经。

3.适应症
适应症
食道憩室罕见。
发生在某些慢性纵膈腔结核病和感染的牵引憩室少见。
开胸手术修补食道憩室的案例越来越少，改以胸腔镜进行手术比胸腔切开术更为理想。
开胸方式适用于以下状况：
-不可能进行选择性插管者或禁忌者；
-肺气肿或者慢性阻塞性肺部疾病（COPD）会增加纵膈腔后方不完全肺部塌陷的风险；
-进行过胸腔手术；
-伴随有严重憩室前感染的牵引憩室。
相关禁忌症
目前，仅伴有食道移动异常的内压性憩室考虑用手术（Altorki等人1993），当憩室有症状时才考虑手术修补（吞咽困难、食物堵塞、吸入性肺部疾病）。

4.手术前
手术前评价包括：
-胃食道内视镜；
-钡食道X光检查，包括侧边角度和四分之三角度，以期对憩室有最适当评价，和评价所用的方法；
-食道动力学检查；
-如果怀疑有胃食道逆流，则进行24小时pH监测。

5.运动障碍
当手术前动力学检查发现下食道括约肌压力增加且伴随有能动性异常（内压性憩室者更常见），最好也进行肌肉解剖；不过，有些医师不会常规进行肌肉解剖（Altorki等人，1993；Rosati等人，1994）。
肌肉解剖可以用以下方式完成：
-如果可以从胃部排出适量气体到食道，以在离吻合器线一段距离处进行肌肉解剖，且如果可以到达胃食道接合处（这不一定可行），在同一手术中使用右侧胸腔镜；
-在后续的手术时间使用左侧胸腔镜，可以更容易到达胃食道接合处且确保离吻合器线有一段距离；
-在后续的手术时间使用腹腔镜，这一方法可以合并抗流手术。

6.手术室准备
•病患

-全身麻醉；
-用一个选择性Carlens型插管分开右肺，用纤维镜确认其正确位置；
-如果使用一个胃食道管，必须在医师目视控制下，插入到看到食道为止，以避免憩室穿孔风险；
-病患姿势是左侧卧，稍微向前倾以露出后纵膈腔；
-用一个夹板将右臂抬高，以便必要时在腋窝放置附属的套管；必须拉回够远（小心不要拉扯臂神经丛）以免遮蔽横膈处的器械操作。
对于位于胸腔下三分之一的憩室，最好让手臂悬空，以有助于操作图像镜头和器械（Altorki等人，1993）。

•团队

外科医师站在病患后面。
助手站在外科医师对面。
两人都可以看到各自图像摄像头。

•设备

1.手术台
2.麻醉设备
3.胸腔镜组
4.摄像头
5.小器械桌
6.大器械桌

7.放置套管
•原则

放置套管没有标准方法，因为必须依照憩室的位置而定。套管的位置可以有一两个肋间的差异，依照憩室的位置有多高而定。
如果憩室位置在食道中三分之一和下三分之一的接合处，依照以下方式放置套管。

•光学

A:光学套管插入第六肋间的中轴线。

•操作

D:一个12 mm套管插入第七肋间的前轴线，供操作解剖器械和吻合器。

•牵引

B:一个10 mm套管插入第四或第五肋间的前轴线，供操作牵引装置。
一旦露出后方纵膈腔，导入另外两个套管。
C:一个10 mm套管插入第七肋间的后轴线，供操作10 mm抓取器。

8.器械
•原则

器械组包括标准直式和弯式胸腔镜器械。弯式器械仅使用于意料之外的肋膜沾黏案例。
至于图像辅助的胸腔手术，手术室内需备有一套传统的胸腔手术器械组。

•光学装置

一个10 mm直视（0°）镜头已经足够。
视轴
视野

•操作装置

- 5 mm Metzenbaum型剪刀
-花生米大小的棉花
-解剖刀
-头端可调式内视镜吻合器
使用一个探条以在使用吻合器固定时帮助导引。

•牵引

- 5 mm抓取器
- 10 mm抓取器
-扇型肺牵引器

9.主要原则
手术的目标是缓解病患的吞咽困难，采取以下两个手术方式：
-移除食物堆积的憩室。必须在食道处进行切除以让其回到正常的直径，但不牵引，以避免缝线处破裂；
-若有必要，以肌肉解剖治疗伴随的运动异常，不论是用在同一个手术阶段，还是后续都可以，依照技术难度而定。
憩室通常位于食道中三分之一或者中三分之一和下三分之一的接合处。这些案例的唯一可行方式是右胸路径。
对于横膈膜上型憩室，最好用左胸路径。不过，有些人建议用腹腔镜方式（Chami等人，1999；Rosati等人，1994）。腹腔镜方式的好处是可以提供满意的肌肉解剖，以及在必要时进行胃底摺叠术。
在以下的描述，以食道中三分之一和下三分之一内压性憩室为例。