手术前栓塞术在腹腔镜脾脏摘出术的应用(图文演示)

手术前栓塞术在腹腔镜脾脏摘出术的应用(图文演示)

ROLE   OF   PREOPERATIVE   EMBOLIZATION   IN   LAPAROSCOPIC   SPLENECTOMY
Authors

E Totté, D Mutter

Abstract

The description of the role of preoperative embolization in laparoscopic splenectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of hypersplenism.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: embolization principles, risks, benefits.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1. 简介
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由于脾脏丰富的血管供应造成脾脏手术经常有比较高的出血风险。
腹腔镜微创手术的发展为脾脏手术增加了这种风险。这部分归结于器械的运用和在手术中大量出血时潜在的需中转进行开放性手术。相对地在腹腔镜脾切除术的早期经验就有相对的大量失血(高达1500毫升)被报告了, 这导致高比例中转进行开放性手术和手术后输血的问题。

2. 解剖学
• 概括

脾脏是位于左季肋部的器官。它在免疫系统的作用和调控红细胞形成中扮演一个重要角色。它是身体里最富含血管的器官。它的实质组织是很脆弱的。腹腔镜下脾脏切除术要求高超的腹腔镜技巧和努力的训练。

• 解剖位置
• 位置

脾脏位于腹部左上象限。脾脏的长轴与左侧第十肋骨平行。根据病人的体型不同, 这个轴可能会有变化。在肥胖或那些短肢体的患者, 脾脏的位置相对来说会是又高又深, 而且几乎是水平的。

• 横隔面

横隔面或外后部表面是凸面并整个被腹膜盖住。

• 肾脏面


肾脏面或内下部表面是朝内朝下呈凹面, 并被腹膜被盖。尖顶部或上后面呈弯曲并置于第十肋间的空间里。

• 胃面


胃面或内前面为朝内朝前的凹面, 并含有脾门。

• 结肠面


结肠面或下前面表面微凹，并面向尾部及向内, 并微微地向前面。

• 附属
• 胰脾韧带


脾脏经由连结邻近解剖结构的韧带被固定在左季肋部。胰脾韧带(1) 附着脾门的后部边缘和胰脏尾部及位于下肾面的脾脏血管。这个腹膜折迭被认为是脾脏的肠系膜。它的长度范围为3到8cm，这个韧带越长, 脾切除术越容易执行。.

• 胃脾韧带

胃脾韧带(2) 附着脾门的前缘和胃大弯, 在脾脏的胃面。它包含了胃短血管及胃网膜动脉, 后者是脾脏动脉的分支。

• 膈脾韧带

膈脾韧带(3) 在上膈面的位置连结横膈及脾门的尖端。

• 脾结肠韧带

脾结肠韧带(4) 在结肠面的位置连结脾门基部和左横结肠系膜及左脾弯。

• 膈结肠韧带


膈结肠韧带(5) 是一三角状的腹膜折迭，连结左结肠脾弯及脾下面的横膈膜。

• 血管造影
• 血管丛

血管造影, 做为脾脏的栓塞前的一项补充检查, 能提供脾门血管解剖的详细影像，对可能的脾脏血供变异提供可贵的信息。通往脾门的血管丛，可被分类为密集或散开分布。脾门的结构清楚地被显示。剥离面可能要决定于血管的供应情形。

• 密集的脾门分布

脾动脉终端分支的分布是在胰脏分支的末端, 与胰脏分支间留下一个较大的安全区域。

• 分散的分布

终端分支的分布靠近胰脏分支，可能会让近端栓塞操作较为困难。

3. 适应症
Poulin等人用手术前的动脉栓塞术减少手术风险得到好的结果(Surg Endosc 1998;12:870-5)，让此技术得以普及化。的确，就算是采用侧面接近的方法并确整患者的姿势，腹腔镜剥离仍然是危险的而且出血的风险依然存在，这是因为在使用腹腔镜器械操作脾脏时，胃短血管及脾包膜或实质都有可能会出血。
但如很多术者展示(Poulin 等, Surg Endosc 1998;12:870-5 1998 年; Totte 等, Hepatogastroenterology 1998;45:773-6)，选择性的脾脏动脉栓塞术几乎能消除这些手术风险。

通过血管造影，脾脏血管在手术前就可以被看见，使得在剥离脾门时可以依据不同的解剖使用适当的技术。在非典型的血管架构案例中，栓塞可以被修改为并执行超选择性的栓塞。供应胰脏远上端的胰背动脉或胰大动脉源头的辨识特别重要，因为他们的阻塞可能会导致威胁生命的胰脏炎。

4. 手术室的设置
• 患者

这个步骤是在血管造影室进行。放射科的介入专业医师或已受过选择性或超选择性血管栓塞术训练的外科医生执行此步骤。以下准则应该要注意：
-背卧位;
-双腿微微地分开;
-在穿刺位置行局部麻醉。

• 团队

1. 外科医生站在患者的右边。
2. 如果有助手，他/她站立在外科医生的右边。
3. 麻醉医师在患者的头部位置。

• 设备

1. 可穿透放射线的床
2. 放射学设备
3. 麻醉的设备
4. 屏幕

• 辅助部件

1. 5F 引导器
2. 可用来做选择性或超选择性脾动脉栓塞的导管(5 French Cobra 导管)
3. 手切的 Gelfoam 微粒
4. Gianturco 弹簧圈或其它适合动脉栓塞的弹簧圈

5. 栓塞/ 原则
• 原则

血管造影提供脾脏血管网络的信息及辨认将被栓塞的动脉。

• 穿刺/ 股动脉

在局部麻醉之下, 5F Cobra 导管经由一个 5F 的引导器插入右股动脉。

• 整体的血管造影

一旦导管置入腹腔动脉干后，注入显影剂后显示腹腔动脉干的所有分支，同时可以侦测这片区域的潜在解剖变化。

• 选择性的血管造影

选择性导管追踪脾动脉到脾门处。
然后获得选择性的血管图。脾脏的血管结构被分析，导管是被安置在紧靠胰背动脉或胰大动脉源头的末端。

• 栓塞
• 目标

目标是阻塞所有提供血液给脾脏的动脉(主要动脉和辅助动脉)。

• 导入 Gelfoam（明胶海绵）


利用手工切割的 Gelfoam（明胶海绵） 颗粒，选择性的把每一条动脉分支栓塞。

• 阻塞主干

主干的阻塞是经由1或2个 Gianturco 弹簧圈(5-8毫米)放置在胰背动脉或胰大动脉源头的末端而获得。

• 危险
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与栓塞有关的风险：
- Gelfoam 颗粒的迁移;
- 微血管栓塞;
- 胰脏和后腹腔坏死。

6. 风险
与步骤相关的风险有:
- 伤口感染;
- 血肿;
- 内膜剥离;
- 股动脉的伪动脉瘤

7. 好处
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好处:
- 了解正常或变异脾脏血供的供血信息;
- 减少术中的出血风险;
- 详细的解剖信息通过血管造影获得;
- 减少脾脏容量。

8. Reference