全腹膜外疝修补术（图文演示）

TOTAL   EXTRAPERITONEAL   APPROACH   FOR   HERNIA   REPAIR

作者：
M Bailey, D Fölscher, G Slater

摘要：
The description of the total extraperitoneal approach for hernia repair covers all aspects of the surgical procedure used for the management of inguinal hernia.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: creating the plane, dissecting balloon, 1st and 2nd trocars, dissection and 3rd trocar, clearing the internal ring, dangers, types of hernia, contralateral side, the mesh.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.



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1.引言
▶
内视镜全腹膜方式是我们最喜欢的疝气修补手术。它放置大的腹膜网，具有以下好处：
- 仅需最小的切割即可以修补双侧疝气；
- 不需要腹膜腔积气，也无后续的相关并发症；
- 手术后快速恢复正常活动；
- 杰出的美容效果；
- 对于原发和复发疝气都有极佳的长期效果。

2. 腹股沟解剖
• 解剖标记

腹壁血管组成主要的标记。
须注意肠腔血管的位置，以避免损伤。
1. 梳状韧带
2. 腹直肌
3. 腹壁血管
4. 内环
5. 肠骨耻骨管
6. 腰肌皮下神经
7. 泌尿生殖筋膜
8. 腹膜反折

• 疝气位置
• 直疝


- 直接疝气发生在腹股沟三角通过横筋膜的脆弱处。
- 中间到腹壁血管，通常使血管变细。
1. 疝气位置
2. 腹壁血管
3. 睾丸血管
4. 输精管

• 斜疝


- 间接疝气通过内环发生，通常是长囊。侧边到腹壁血管。
1. 腹壁血管
2. 疝气位置
3. 进入腹股沟管的疝气囊

• 股疝

- 股骨疝气发生在腹股沟韧带下方，到股骨静脉中间。
1. 腹股沟韧带
2. 疝气位置
3. 股骨静脉

• 复发疝气

- 复发疝气通常在腹壁血管中间到下方，即直疝
- 复发疝气可以是间接的，如果腹膜反折未被适当往后切割时。
- 可能出现不寻常的复发。
1. 腹壁血管
2. 在腹壁血管中间到下方复发


• 危险区域



1. 疼痛三角：神经损伤或陷落的风险。
2. 死亡三角：大血管损伤风险。
3. 股骨血管
4. 皮肤神经

3. 腹壁解剖
• 解剖标记

1. 皮肤
2. 脂肪组织
3. 白线
4. 耻骨联合
5. 膀胱
6. 内环
7. 腹壁肌肉：
a) 外斜肌
b) 内斜肌
c) 腹横肌

• 前腹壁
• 肚脐处

肚脐上下的腹壁解剖是不同的。此一变化创造了腹膜空间，以及使外科医师更容易发现此一空间。
1. 白线
2. 腹直肌
3. 直鞘前层
4. 直鞘后层
5. 横筋膜
6. 腹膜

• 肚脐下

1. 白线
2. 直鞘后层
3. 腹膜和横筋膜
4. 弓状线

• 弓状线


弓状线是后直鞘的边缘。
从这里往下，腹膜直接在直肌下方，创造潜在的腹膜前空间。
1. 白线
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹直肌
5. 腹膜
6. 腹壁血管

4. 手术室准备
• 病人

- 仰卧位，手术台呈水平；
- 双臂在两侧；
- 遮布够宽，暴露至髂嵴 。

• 团队
• 左侧疝气

1. 外科医师看TV1.
2. 助手看 TV2.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 右侧疝气

1. 外科医师在左侧
对于双侧疝气，外科医师改变位置或者继续站在病患左侧。
2. 助手看TV1.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 变化

左侧疝气：
摄影师可以在外科医师同侧。
1. 外科医师看 TV1.
2. 助手看 TV1.
3. 麻醉医师

• 设备

- 床脚处有两个监视器；
- 除了电疗铅线之外，所有的线路束成一束；
- 总是使用 0° 腹腔镜。
1. 麻醉组
2. 器械桌
3. 电疗
4. 腹腔镜组
5. 两个监视器

5. 放置套管
• 右侧疝气
• 10 mm 套管

两个10 mm 套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管，在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

• 5 mm套管

5 mm套管是髂后上棘对侧疝气以上。
1. 5 mm操作套管

• 左侧疝气
• 10 mm 套管

两个10 mm套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管，在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

• 5 mm套管

5 mm套管是髂后上棘对侧疝气以上。
1. 5 mm操作套管

• 双侧疝气
• 选择 1

5 mm 套管放在最大的疝气的对侧。
1. 最大的疝气

• 选择 2

它也可以放置在相对的斜疝。
1。腹股沟斜疝

6. 器械
• 光学装置

1. 0° 腹腔镜

• 操作装置

1. 抓取器
2. 细致剪刀
3. 抽吸-灌洗装置
4. 剪刀
5. 弯剥离器
6. 指状剥离器

7. 创造平面
• 标记

1. 切开直鞘前层
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹膜

• 切口
• 步骤 1

15 mm 皮肤切口在肚脐下方，稍微朝向疝气侧。
1. 中线
2. 疝气

• 步骤2

露出疝气侧的白线和前鞘。
1. 中线
2. 疝气
3. 肚脐
4. 直鞘前层


• 创造平面
• 步骤1

切开前鞘，往疝气侧延伸10 mm。
1. 中线
2. 疝气

• 步骤2

露出和往侧边牵引斜直肌。
1.中线
2.疝气
3.前腹直肌鞘

• 步骤3

创造白线、直肌和后鞘之间的管道。
1. 中线
2. 疝气
3.前腹直肌鞘

8. 夹层的气球
• 插入
• 步骤1


气球在中线对准耻骨联合
1. 插入气球

• 步骤2


顶端正好在耻骨联合后方到前方边缘

• 步骤3

移开套管

• 充气
• 步骤1

腹腔镜顶端在套管

• 步骤2

在目视下用球状加压器(压25-30下)将气球充气
让镜头在气球打开时进到气球内

• 步骤3

左手直接气球充气
1. 外科医师的左手将气球导引到定位

• 排气

- 当分割完成后将球状加压器移除；
- 慢慢将气球排气；
- 移开气球和腹腔镜。
如果气球排气太快，可能会于前腹壁发生出血。

9. 第一和第二套管
• 气球顶端套管

可以利用不同的套管针，如圆锥体与缝线，但该气囊套针可确保足够的密封，同时还增大了工作空间最大。

• 摄影机
• 步骤1

气球套管整个插入且充气。
往后拉，勾住弓状线往上。
固定在定位。
在充气之前检查镜头，以确保套管在正确空间。

• 步骤2

插入腹腔镜，在目视下充入CO2。

• 第二个10 mm 套管


插入第二个10 mm 套管：
- 中线，尽可能高；
- 在直接目视下；
- 通过白线。
将套管推过后鞘进入腹膜腔时会有危险，必须在持续的视线下插入。
1. 通过白线在中线放置套管