腹腔镜NISSEN-ROSSETTI胃底折叠术治疗胃食道逆流（图文演示）

LAPAROSCOPIC   NISSEN-ROSSETTI   FUNDOPLICATION   FOR   GASTROESOPHAGEAL   REFLUX

Authors
J Marescaux, S Vartolomei, M Anvari

Abstract
The description of the laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication for gastroesophageal reflux covers all aspects of the surgical procedure used for the management of gastroesophageal reflux disease.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exposure, mobilization of esophagus, dissection of crura, creation of fundoplication, suturing the fundoplication.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

1.引言
自从Nissen在1956年首次发表胃底折叠术以来，许多以他的原始步骤为基础的修改版陆续发表：
-缩短360°胃底摺叠到2 cm，
-分开短胃血管。
Nissen未分开短胃血管。
一如Anvari和Allen（1998）所述，我们建议采取最少的食道周边分割：
-以减少术后吞咽困难和食道周边疝气，
-以避免不小心伤及迷走神经纤维。
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2.解剖
•抗逆流区域

1.小网膜
2.肝脏左叶
3.食道裂隙
4.横膈
5.肋膜
6.脾脏
正常的抗逆流区域（ARZ）解剖包括一个2到5cm的食道片段，位置在裂隙下方且固定于横膈之上，胃脚和胃藉由韧带附着。这些构造之间维持正常关系对整合抗逆流机转是重要的。

•附着

1.肝脏附着区域
2.膈食道韧带
3.胃膈韧带
4.胃脾韧带
5.短胃血管
6.左肾
7.Toldt氏筋膜
8.横膈脚

•机制
•原则

1.前迷走神经
2.小网膜（反折）
3.脚
4.主动脉
5.食道胃角
6.胃贲门
病患的两个主要的抗逆流机转可以用抗逆流区域（ARZ）解剖显示：
-食道胃瓣膜（EGV），
-下食道扩约肌效应（LESE）

•食道胃瓣膜

病患的两个主要的抗逆流机转可以用抗逆流区域（ARZ）解剖显示：
-食道胃瓣膜（EGV），
-下食道扩约肌效应（LESE）

•LES效应

病患的两个主要的抗逆流机转可以用抗逆流区域（ARZ）解剖显示：
-食道胃瓣膜（EGV），
-下食道扩约肌效应（LESE）

3.分类
•裂隙疝气

1.胸腔食道
2.胸腔
3.胃右脚
4.胃左脚
5.腹部食道
6.胃基底
裂隙疝气（HHs）导致大多数的胃食道逆流疾病（GERD）。

•第一型裂隙疝气
•分类

第一型之中，或者滑动式HHs之中，膈食道韧带是完整无缺的，但是相当细长。
这些疝气可以依照三个解剖分期而进行次分类。

•第1阶段

滑动式裂隙疝气发生在腹部食道通过裂隙移动的时候，而胃食道接合处（GEJ）和胃仍在下方。
因为腹部食道移动，食道胃角加宽而导致EGV消失，且损失解剖关联和外来压力而导致LESE减少。
在内视镜或者钡显影剂检查时不一定明显。
这与一些没有裂隙疝气却有GERD的案例有关。

•第2阶段

第2阶段滑动式HHs发生在胃食道接合处和胃在横膈上方移动的时候。
EGV可以在横膈之上再度形成，以预防逆流。
这与一些报告有滑动式HHs但无GERD的案例有关。

•第3阶段

第3阶段滑动式HHs是食道缩短的结果，横膈上方的胃食道接合处因为结疤而和横膈沾黏在一起。
真正的第3阶段HHs少见。

•第二型裂隙疝气

第II型，食道周边疝气发生在膈食道韧带缺损时。
胃食道接合处仍然在腹腔之中。

4.手术室准备
•病患
•原则

-全身麻醉
- 30°反垂头仰卧位
-卧姿
-双管胃管
-尿管（不强制）

•陡峭手术台位置

为了可以呈陡峭反垂头仰卧位（30°），特别是肥胖病患时一定要如此，病患必须用有附着性的绑带固定在手术台。

•团队

1.外科医师站在病患的两脚中间。
2.第一助手站在病患的左边。
3.第一助手站在病患的右边。
4.刷手护士站在病患的右边。

•设备

1.外科医师和第一助手使用第一个摄像头。
2.第二助手使用第二个摄像头。
腹腔镜和图像装置放在病患右边。

5.放置套管
•解剖标记

1.剑胸骨
2.肋缘
3.中线
4.锁骨中线
5.前轴线
以五个套管进行大部份的步骤。
必须依照这些方式放置套管以免器械彼此互相干扰。

•腹膜腔积气


充气针插入左肋缘正下方和腹部的锁骨中线，用CO2以12 mm Hg压力充气。

•套管

6.器械
•器械

A: 0°腹腔镜
B:肝脏牵引器
C:抓取钳
D:无创伤抓取器
E:勾式解剖刀和电烧剪刀、抽吸灌洗装置、持针器

•光学装置

A:使用0°腹腔镜完成大多数步骤，而30°腹腔镜在视野不佳的时候会有帮助。

•操作装置

C:抓取钳
E:勾式解剖刀和电烧剪刀、抽吸灌洗装置、持针器

•牵引装置

B:我们偏好使用可回收肝脏牵引器，不过也可以使用抛弃式肝脏牵引器。
D:无创伤抓取器

•可选装置

7.主要原则
创造抗逆流机制的五个主要原则：
（DeMeester和Stein，1992）
1.操作包括重建下食道扩约肌压力，使达到最小体腔胃内压力的两倍。
2.手术中，至少1.5到2 cm的下食道扩约肌必须曝露在正腹压。
3.治疗必须使新的贲门在病患吞咽时松弛，吞咽的时候，两个器官都自发性松弛，扩约肌仅为基底所围绕。
4.胃底折叠不可以导致扩约肌抗拒上方食道蠕动力（360°，胃底折叠长度下方2 cm）。
5.胃底折叠必须于无张力状态设定。

8.曝露
•反垂头仰卧


反垂头仰卧位可导致腹内器官自动下降，因此可以露出术野。

•胃清空

放置双管胃管以减轻胃内压力。
在开始后方食道分割的时候将它移除。

•器官牵引
•操作步骤


当第一助手控制经由套管A的腹腔镜和利用经由套管D的抓取器抓住胃贲门时，第二助手经由套管B抬高肝脏左叶以帮助展现食道裂隙。

•套管/器械

9.移动/食道
•原则

各自分割以下构造：
1.小网膜下部
2.膈食道韧带
3.膈胃韧带
分割帮助外科医师露出肝脏尾叶、右脚和食道裂隙。

•打开/小网膜

从垂直分开腹膜开始进行食道分割，形成在前迷走神经肝脏分支上方的小网膜头端部份。几乎都可以看到此神经通过右边。

•分割/韧带

使用电烧切开膈食道韧带往上到食道前壁，然后电烧左胃脚上方。
此时，稍微向尾端牵引基底，以让外科医师分开后方的胃膈附着于横膈后方基底处。

•变化

分开前迷走神经的肝脏分支：
如果为了移动食道，必须牺牲前迷走神经肝脏纤维。

10.分割胃脚
•原则

必须小心，以免切割太高或太远离胃右脚和左脚，损伤肋膜或者后方迷走神经。

•右脚分割
•目标

目标是清除胃右脚，直到看见左脚下部。

•贲门牵引1

由第一助手经由套管D将贲门拉往左髂骨窝方向。

•贲门牵引2


•垂直分割


在裂隙位置开始分割，使用勾式解剖刀或者电烧剪刀垂直分割食道裂隙右脚和食道之间的空间。

•分割左脚
•目标

在左胃脚左边进行后方食道分割，并在食道后方切开一个“窗口”，直到看见脾脏为止。

•食道牵引1


由第一助手经由套管D以抓取器往前牵引食道。
万一出现出血，可以同样由第一助手经由套管D以抽吸灌洗装置进行处置。

•食道牵引2


•打开视窗


在胃左脚和食道的后面和左边建立此一窗口。
这个窗口小（约3 cm），但已够大可轻易让胃穿过，可以确认无加压胃底摺叠。
移除胃管。

•危险

后方切割：
在切割食道裂隙后方时，由外科医师使用经由套管C的抓取器将食道往前和左边牵引。外科医师不必继续通过裂隙往上到纵膈进行分割。如果这样做，会看见左肋膜，而增加气胸风险。

•变化

分割后方迷走神经：
看见后方迷走神经。
通常位于食道右后方，如果未纳入胃底摺叠，可以将它分离开食道。