前言
"现今已经不是“谈癌色变”的时代了，因为我们可以早期发现、早期治疗，而得到满意的效果；有的可以预防，甚至可以消灭。
但是，公众的防癌意识、防癌行为以及在防治癌瘤过程中与医生的配合至关重要。这也许就是这部《协和名医谈妇科肿瘤》编撰出版的初衷。
北京协和医院妇产科妇科肿瘤专业组历史悠久、队伍强劲，从林巧稚、宋鸿钊、连利娟、吴葆桢等大家到现今的后起之秀，对妇科肿瘤的基础与临床研究成绩卓著，根治了绒癌，改善了卵巢癌的预后，开展了大规模的宫颈癌筛查和癌前病变的规范化诊治推广，应用新技术新方法施行保护器官、保护功能的人性化及个体化治疗。这些观念、知识都会在本书中得以体现，表达了科学普及的现代性和实用性。
协和妇科肿瘤专业组的同道们不仅出版了很多高质量的妇科肿瘤学专著，如《林巧稚妇科肿瘤学》《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》等，也编著了很多妇科肿瘤的科普书籍，受到广大读者的欢迎。我们把它当作一种学术、一种社会责任。这正是我积极、郑重推荐这部书的缘由。
中国工程院院士、教授、博士研究生导师
中国医学科学院北京协和医院妇产科主任
2013年仲秋
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在线试读部分章节
第三部分
常见的子宫颈病变及子宫颈癌
1.成年女性为什么要定期做子宫颈防癌检查
子宫颈癌是指发生在女性子宫颈部位的恶性肿瘤，是全球女性仅次于乳腺癌的第二位常见的恶性肿瘤，在发展中国家是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。据统计，我国每年新发病例14万左右，约占全球新发病例的1/4。发病的年轻化是子宫颈癌的特点之一。
目前欧美等发达国家，晚期子宫颈癌患者已经比较少见，原因有二，一是子宫颈癌筛查系统的建立，二是病因明确。已经证实，高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染与子宫颈癌之间有明确的因果关系。
子宫颈癌是一种感染性疾病，而且有比较长的癌前期病变过程（5~10年），有机会在癌前病变阶段（称为子宫颈上皮内瘤变，CIN）或者癌症早期进行干预和治疗，因此宫颈癌是可以预防、可以治疗和治愈的肿瘤，关键在于普查、早发现和早治疗。
在子宫颈癌的筛查方面，美国、欧洲和中国都有自己的指南，而且会根据最新的研究结果不断进行更新。由于不同国家和地区的国情不同，这些指南之间存在一些差异。但一般认为，女性开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁，终止时间是70岁以后，或者在10年内有3次以上细胞学检查是正常的。
关于宫颈癌筛查的时间间隔一直都在变化之中。一般而言，价廉但敏感性相对较低的传统巴氏细胞学涂片检查可每年做一次；液基薄层细胞学检查法（TCT）每两年做一次。30岁后，连续3次正常者，可2～3年做一次。欧洲和美国已经批准人乳头瘤病毒DNA检测，细胞学和ＨＰＶ检测间隔不超过3年。最新的一些资料显示，HPV-DNA检测的价值更高。
2.看懂宫颈刮片的检查结果
宫颈刮片是早期发现宫颈癌的传统方法，简单易行，准确率可达95%，目前很多基层医院仍然是采用宫颈刮片来进行宫颈癌的筛查。
宫颈刮片的过程大体是这样的。
一般用木制或竹制刮板（呈脚形）在子宫颈癌的好发部位即宫颈外口部位，轻轻刮取一圈，将取得的标本涂在玻璃片上，并加入特殊的固定液，然后用特殊的颜料对细胞进行染色（巴氏染色方法），晾干后加上盖玻片，在显微镜下观察。宫颈正常上皮、增生上皮和癌细胞形态是不一样的。
根据细胞染色的形态和特征，刮片的结果用巴氏五级进行分类，即巴氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。
巴氏Ⅰ级:正常，涂片中没有不正常细胞。
巴氏Ⅱ级:炎症，涂片中细胞有异形改变。
巴氏Ⅲ级:可疑癌，涂片中的可疑癌细胞有核异质改变，但不能肯定，需要进一步随诊检查确诊。
巴氏Ⅳ级:高度可疑癌，涂片中有恶性改变的细胞，但在涂片中癌细胞量少。
巴氏Ⅴ级:癌症，涂片中细胞具有典型癌细胞的特性且量多。
大多数女性的刮片结果是巴氏Ⅰ级或Ⅱ级，表明是正常涂片或有阴道炎，根据情况做一般处理。核异质细胞涂片相当巴氏Ⅲ级者，应重复做涂片，并根据情况在复查前做些必要处理（如抗炎、停用长期服用的避孕药等）。找到癌细胞（阳性），相当巴氏Ⅳ～Ⅴ级者，应做多点活检，根据病理检查结果决定进一步的治疗方案。
3.怎样读懂TCT报告单
TCT就是液基薄层细胞学检查，报告单上的医学名词（尤其是英文简写）让人一头雾水，怎样读懂TCT报告单呢？
如图是一张北京协和医院妇科TCT报告单。除了病人的基本信息外，最上面的一栏是给医生看的，主要是用于评价标本的质量，据此预测报告结果的可靠性。一般而言，细胞量应该大于40%，并且要有宫颈管细胞。化生细胞有无的含义是指宫颈的柱状上皮细胞（类似于牙齿排列）有无向鳞状上皮细胞（类似于鱼鳞排列）的改变，意义不是很大。
第二栏是宫颈微生物的检测情况，包括滴虫、霉菌、单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒。正常应该是没有。如果有滴虫或者霉菌，医生会给予相应的处理。有时会报告有人乳头瘤病毒（HPV），但这并不是在显微镜下真正看见了病毒，而是看见了细胞感染了HPV病毒后空泡样的形态，因此，准确性不如HPV-DNA检测。
第三栏才是真正的诊断，需要记住几个英文单词：
正常（这样的比例不多）、良性反应性改变（通常因宫颈普通炎症引起）、意义不明的非典型鳞状细胞（简称ASCUS）、鳞状上皮内低度病变（LSIL）、鳞状上皮内高度病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺细胞（AGC）。
那么应该如何面对TCT结果呢？这当然是医生的工作，但患者朋友也应稍做了解。
对于报告为正常者，一般定期复查即可，通常是一年。有时医生高度怀疑宫颈有病变，但TCT结果报告正常，医生也可能要求再次复查。
对于良性反应性改变，通常会建议治疗炎症后，3个月至半年后复查。
对于意义不明的不典型鳞状细胞ASCUS，有两种方案：一种方案是检查人乳头瘤病毒（HPV），如果阳性，则进一步做阴道镜检查；如果阴性，则3个月至半年后复查。另一种方案是直接等3个月至半年后复查。
对于鳞状上皮内低度病变（LSIL）和鳞状上皮内高度病变（HSIL），一般都要进行阴道镜检查。后者是一种特殊的放大镜，可以把宫颈组织放大后对病变情况进行评价，而且更重要的是对可疑有病变的区域取活体组织送病理检查。
对于鳞状细胞癌和不典型腺体细胞（AGC），要进一步检查。
需要注意的是，TCT毕竟只是筛查，作用仅仅相当于派出所，能初步判断某人可能坏人，但没有定罪的权力，还需要阴道镜活检或者宫颈锥切才能完成。而且，通过TCT发现的宫颈癌，绝大多数都是早期的，处于可以控制的阶段。如果在宫颈上已经见到病变，医生通常不会再做TCT，而是直接进行活检了。
4.人乳头瘤病毒（HPV）感染是怎么回事
随着医学基础科学的发展，病毒感染与肿瘤的关系受到广泛重视。人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系已经明确。通过对HPV感染的检测，可以预防、早期发现和治疗子宫颈癌。
到目前为止，已经发现了一百多种不同类型的人乳头瘤病毒，其中有54种可以感染生殖道黏膜。依据人乳头瘤病毒与癌瘤的关系，感染肛门生殖器的人乳头瘤病毒可归类为低度危险、中度危险和高度危险型。低危型人乳头瘤病毒常常出现在良性病变中，如HPV6、HPV11；中危型人乳头瘤病毒存在于中重度不典型增生病灶中；高危型人乳头瘤病毒则通常在重度不典型增生和癌灶中，如HPV16、18型可在大多数宫颈癌、一些肛管癌、阴茎癌和阴道癌中检测到。
可以这样认为，性生活、月经、分娩、避孕方式以及吸烟等，是某些事件增加了人乳头瘤病毒感染的风险，从而增加了宫颈癌的发病危险。
为了更好的理解HPV，这里附一篇作者发表的点击量很高的网络科普，该文以第一人称的方式对人乳头瘤病毒病毒进行了介绍。
附：人乳头瘤病毒的真情告白
我叫人乳头瘤病毒，是近年的一个腕级人物，尽管还没有搞成“HPV门”，但已经 “全球风雨”了。我也来说“两句”。
①首先，我的家族成员很多，有100多个，但实际上给宫颈造成麻烦的多半是HPV16和HPV18两个而已。
②我非常自豪，因为我成就了一名叫豪森的德国老伯，他居然发现我（HPV）与宫颈癌之间存在明确因果关系，并由此获得2008年度诺贝尔医学奖。
③我有点儿自卑，因为我其实是个“山贼”而已，与其他大腕（乙型肝炎病毒HBV和丙型肝炎病毒HCV，均引起肝癌；人类免疫缺陷病毒HIV，引起艾滋病）相比，我只在宫颈上闹点事儿，而且只要您稍有警惕（每两年一次宫颈癌筛查），我就难成大事。
④至于我是如何缠上您的，有时是天知地知您知我知，但很多时候是真的不知道。通常是通过性行为，但接触不干净的卫生洁具和用品后也可能沾染上我。
⑤其实，并不是一沾上我，就会得宫颈癌! 只有长期的、持续的、 高负荷地与我亲密接触，才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌。
⑥据说，40%的女性在一生中的某个时期都会与我有过接触，但我通常作为访客出现，多半自动离开。但如果您的状态不好（免疫能力下降）、环境适宜（多个性伴、不洁性生活），我就会克服一下，定居了！
⑦如果妇科医生发现了我缠上了您，您当然会紧张和不快，但是，从另一个角度来说，也是一件比较幸运的事情。因为，我被暴露后，我的家族的后续破坏工作多半做不成了。
⑧那么，什么时候要怀疑到我并对我展开调查呢？如果宫颈薄层液基细胞学检查（即TCT）提示有意义不明的非典型鳞状细胞（称为ASCUS）或者更高程度的病变，那就要进行HPV检测了。如果证实我不在现场（即HPV阴性），您大可以放心了，半年之后复查TCT即可；如果证实我确实在现场（即HPV阳性），您就需要进一步检查，做阴道镜和活检了。如果TCT发现为更高级别的病变，我就基本应该自首了，检查只是留底备案而已。
⑨至于如何对我进行调查，有几条途径：一是宫颈薄层液基细胞学（TCT）报告单上会提示；二是其他方法，报告HPV16，HPV18阳性；三是杂交捕获的人乳头瘤病毒检查（HC2），除了报阳性之外，还报具体数值（是半定量，和HPV的量有一定相关性，但不绝对平行），是目前最先进的检查方法。
⑩如果准备怀孕的女性沾染上我，我建议您还是先把我的大部队打发走了之后再怀孕（HPV值明显降低）。潜伏下来的少量人员一般不会影响妊娠结局。
即使我已经给您带来了伤害（如各种类型的宫颈癌前病变），您仍然是可以搞定我的。狂轰烂炸的攻击（各种针对宫颈病变的物理治疗和锥切）能将我的部队大部分消灭，即所谓“治病即治毒”，留下的残兵一般很难组织有效进攻。而且，您自身的免疫能力有可能最终将我“请出”。
基本可以负责任地说，目前还没有口服药物能对付我。在宫颈局部使用干扰素可能会有一定效果。西方国家已经开发了新式武器，即治疗性HPV疫苗和预防性HPV疫苗（主要针对HPV16和HPV18）。据他们官方发布的消息，效果还是不错的。
总之，我并非可怕至极，但您的确需要关注，否则，真的会闹出点儿动静的！
（北京协和医院妇产科谭先杰）
5.生殖道人乳头瘤病毒感染与哪些因素有关
生殖器人乳头瘤病毒（HPV）感染通常是性接触传染的。如果丈夫阴茎有HPV，妻子宫颈受感染的危险会增加9倍。此外是直接的皮肤接触和母婴传播。
HPV感染与下列因素有关。
（1）与年龄有关
宫颈HPV感染与年龄有关，高峰年龄是15~25岁。有文献报告，生育年龄的女性（包括宫颈细胞学检查无异常发现）HPV感染率为5%~50%，大于30岁的女性HPV感染率下降，近年HPV感染明显增加。
（2）与性行为有关
性行为与HPV感染的关系是肯定的，而且有多个性伴侣会更加危险，比如仅有一个性伴侣，17%~21%的女性可以在宫颈或外阴检测到HPV；如果有5个以上性伴侣，感染率高达69%~83%。第一次性生活的年龄也很重要，首次性交的年龄越小，HPV感染率越高。
当然HPV也可以通过接触不洁的卫生洁具和寝具传染，但比例很小。
6.再说人乳头瘤病毒感染和疫苗的问题
目前确定的人乳头瘤病毒有110多个类型，这110多个类型又分为低危型和高危型两类。低危型病毒如HPV6,11,42,43,44等，只引起外生殖器湿疣等良性病变；高危型如HPV16，18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68等，却与宫颈癌及宫颈癌前病变（CIN）有关。临床发现，大约80%的宫颈癌前病变和宫颈癌是由HPV16和18引起的。
最近的研究显示，如果高危型HPV-DNA检测结果为阴性，那么3年之内发生高级别宫颈病变（即宫颈上皮内瘤变CIN3及以上病变）的可能性仅为0.33%；如果检测结果为阳性，则发生CIN3及以上病变的可能性增加到9.63%；如果是HPV16阳性，可能性增加到25.23%，HPV18阳性，发生病变的可能性增加到10.66%。
与其他传染病的防治一样，如果有特殊的疫苗针对HPV，则将可能从源头上预防宫颈癌的发生。实际上，HPV疫苗的研制已经取得了成功，分为治疗性疫苗和预防性疫苗两种，目前在上市的都是预防性疫苗，治疗性疫苗尚处于研制阶段，这些疫苗很快会用于中国临床。
对于已经有性生活的女性，甚至对于已经感染了HPV并因宫颈病变接受了宫颈激光、LEEP或宫颈锥切治疗的女性，再接种HPV疫苗是否有效的问题，韩国的一项研究结果是肯定的。
可以看出，对于HPV疫苗，目前还有很多需要解决的问题。
7.什么是宫颈病变
宫颈病变是一个尚未界定的、比较泛化的概念，它有广义和狭义之分。广义的宫颈病变是指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等；狭义的宫颈病变是从妇科肿瘤的角度而言的宫颈病变，限定为宫颈上皮内瘤变（英文缩写为CIN），包括各种类型的宫颈非典型增生和宫颈原位癌。鉴于人乳头瘤病毒感染的重要性，有人主张将HPV感染也归入其中。
宫颈病变是女性的常见病，最严重的情况当然是子宫颈癌。在欧美发达国家，晚期宫颈癌已明显下降，这些国家在宫颈癌前病变的早期就能进行诊断和治疗。而在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌是发达国家的6倍，其中80%的患者确诊时已是浸润癌。
从宫颈的癌前病变发展为宫颈癌，大约需要10年的时间。因此，宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病，关键是要进行筛查，防患于未然，在早期进行干预，早期宫颈癌的治愈率超过90%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生，减少性传播疾病的风险，也就减少了宫颈癌的患病风险。
8.什么情况下宫颈容易发生病变
一般认为，有下列情况者，发生宫颈病变的危险性较高，包括：
①多个性伴或性伴有多个性伴。
②早期性行为。
③性伴有宫颈癌性伴。
④曾经患有或正患有生殖道人乳头瘤病毒感染。
⑤人类免疫缺陷性病毒感染者。
⑥患有其他性传播疾病者。
⑦正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑧吸烟和有毒瘾者。
⑨有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者。
⑩低社会阶层。
实际上，高危型人乳头瘤病毒感染是一种很常见的事件，有资料显示，40%的女性在其一生的某个时期都可能感染HPV。幸运的是，80%的感染HPV的女性都会通过自身的免疫系统将病毒清除，时间通常在8个月以内。但是，如果女性反复大量接触病毒或者免疫功能下降，则有可能发生宫颈病变甚至宫颈癌。
因此，有上述情况的女性应接受细胞学筛查，并根据筛查结果进行处理。
9.为什么要重视宫颈病变
宫颈上皮内瘤变（简称CIN），即狭义的宫颈病变。从妇科肿瘤的角度，有双向发展的可能性。
依据非典型增生的程度，CIN可分为CIN1、CIN2和CIN3。CIN总体有约20%会发展为子宫颈癌。我们很难预测每一病例的结局，它们都有进一步向恶性发展的危险性，CIN1、CIN2和CIN3发展成为癌的危险分别为15%,30%和45%，甚至CIN1 或CIN 2可以直接发展成为浸润癌，而不经过CIN3（包括宫颈原位癌）阶段。虽有一些幸运者不经治疗自然消退或逆转，但这对每个案例而言是难以估计的，因此不能心存侥幸。CIN发展成为原位癌的概率是正常人的20倍，发展成为浸润癌的概率为正常人的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的原因。
10.宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）怎么办
宫颈上皮内瘤变1级属于程度相对较轻的宫颈癌前病变，50%可以自然恢复正常，另50%会进展成CIN2和CIN3。那么，如果做了阴道镜活检，诊断为CIN1，该如何处理呢？
首先，要知道TCT报告的结果。TCT的结果报告可以简单分为3大类：
①大致正常：包括报告为正常，未发现恶性细胞，良性反应性改变，炎症。
②细胞学的低级别病变：包括意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）、非典型鳞状细胞倾向于高度病变（ASC-H），鳞状上皮低度病变（LSIL）。
③细胞学的高级别病变：鳞状上皮高度病变（HSIL），鳞状细胞癌（SCC）、腺癌等。
接着，需要知道阴道镜检查是否满意。
①满意。就是说宫颈的柱状上皮和宫颈的鳞状上皮交界的部位（称为移行带，是宫颈癌前病变最容易发生的部位）被检查医生看到，而且在此部位取了活体组织送病理检查，那么我们可以假设，宫颈上不会存在比CIN1更重的病变了。
②不满意。就是说医生没有看到移行带，也没有在这些部位取活检，那么我们就要怀疑，活检的地方可能并不是病变最重的部位，换句话说，宫颈上有可能存在比CIN1更重病变。
最后，要了解宫颈病变（CIN）的治疗方法的优缺点。
①随诊观察，其实就是不治疗，定期复查。
②物理治疗：包括宫颈冷冻、激光、电烙、射频、冷凝等，优点是操作简单，门诊就行了。缺点是不能得到组织标本。
③手术治疗：圆锥形的切除一部分宫颈组织，简称宫颈锥切。其优点是能够提供标本进一步检查，以发现可能存在的更严重的病变，缺点是创伤稍大，需要住院。
有了这些信息，我们就可以选择CIN1的处理方案了。
第一种情况：如果细胞学和阴道镜的结果两者符合，那么治疗上主要取决于合并的症状。如果合并有同房后出血、宫颈糜烂，可以进行物理治疗，比如宫颈激光；如果没有症状，仅仅是常规体检发现的宫颈问题，可以定期复查。
第二种情况：细胞学和阴道镜的结果两者不符合，而且阴道镜检查不满意，那最好是做宫颈锥切；如果阴道镜检查满意，但合并有宫颈糜烂，同房后出血等，可以做宫颈激光治疗。如果没有症状或者宫颈光滑，也可定期复查。
11.宫颈上皮内瘤变2级怎么办
一般而言，对于宫颈上皮内瘤变2级（即CIN2），做宫颈激光或者高频电刀宫颈环形电切（即LEEP）都是可以的。但在作出选择之前，有一点必须明确，那就是阴道镜检查是否满意。
如果阴道镜检查是满意的，可以做宫颈激光，对病变部位进行烧灼破坏就可以了；如果是阴道镜检查结果不满意，需要切除部分宫颈来做病理检查，也就是宫颈锥切。
宫颈锥切的方法有多种，包括冷刀锥切、普通电刀和高频电刀宫颈环形电切。目前认为，对于需要切除部分宫颈进行诊断和治疗的CIN2，LEEP是最合适的方式，优点是损伤小，恢复快。但如果是CIN3，则一般推荐冷刀宫颈锥切。
12.哪些人需要做阴道镜检查
有以下情况的患者应考虑进行阴道镜检查：
①宫颈刮片细胞学检查巴氏3级或者以上，或者薄层液基细胞学检查不典型鳞状上皮细胞阳性以上和（或）高危型HPV-DNA检测阳性者。
②有接触性出血，但肉眼观察宫颈无明显病变。
③肉眼观察有可疑癌变。
④可疑下生殖道尖锐湿疣。
⑤可疑阴道腺病、阴道恶性肿瘤。
⑥宫颈、阴道及外阴病变治疗后，进行复查和评估。
阴道镜检查前需要有宫颈刮片或者TCT检查结果，并且医生检查没有发现阴道毛滴虫、念珠菌、淋菌等感染；检查前24小时内无性生活，不做阴道冲洗和妇科检查。
在阴道镜下钳取了活体组织检查的病人，有时为了止血的需要，医生会放置带有线绳的纱球压迫，患者可在6小时后自行取出。如果一直感觉阴道有血流出而且大于月经量最多的时候，或者纱布取出后有大量出血,应及时到医院就诊。
13.做宫颈活检应注意哪些问题
宫颈活检就是对子宫颈的活体组织进行检查，即从宫颈上取一小块或几小块米粒大小的组织做病理检查，以确定宫颈疾病的性质。一般是在宫颈可疑有癌变，或是宫颈刮片有可疑癌细胞，或怀疑有特异性炎症，如宫颈结核等情况下采用。
做宫颈活检应注意以下几点:
①月经前1周及月经期最好不做，以防出血及增加感染机会。
②术前应事先检查阴道清洁度，确诊没有阴道炎后方可进行活检。
③避免盲目活检，应在碘染色下，对不着色的区域进行多点活检。除非宫颈有肉眼可见的病变，否则最好在阴道镜检查的指导下活检，以提高诊断准确率。
④因活检部位可能会有少量出血，故宫颈活检后1～2周内避免性生活、阴道灌洗或坐浴。患者需要知道，当阴道出血多时（多于月经量）应到医院进行检查及治疗。
14.什么是宫颈环形电切
宫颈环形电切（英文简称LEEP）是近年发展起来的一种新技术，属于宫颈锥切的一种。这种方法采用低电压、高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变，可在门诊进行手术，而且可以提供标本进行病理学检查。简便、易行，是宫颈病变安全、有效的诊治方法。
在宫颈环形电切手术之前可进行阴道镜检查，并将特殊的溶液涂布于宫颈，使宫颈病变部位显示明显，局部麻醉后进行手术。
目前认为，宫颈环形电切是治疗宫颈上皮内瘤变2级的最佳方法。
15.哪些人不宜做宫颈环型电切术
宫颈环型电切术有很多优点，但并不是所有的宫颈病变患者都可以进行这种手术。一般来说，这种手术的的指征与宫颈冷冻治疗和激光治疗类似，特别适合宫颈上皮内瘤变2级（CIN2），但以下人群，则不适合进行宫颈环形电切术：
①孕妇。
②宫颈解剖结构异常者。
③宫颈腺癌或宫颈原位腺癌患者。
④阴道炎症患者。
16.什么情况下需要做宫颈锥形切除术
宫颈锥形切除术（简称“宫颈锥切”）是妇产科切除子宫颈的一种手术，也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织，多在以下几种情况进行这种手术:
①宫颈刮片多次发现有恶性细胞，阴道镜检查无异常，宫颈活检或分段诊刮颈管阴性者，应做宫颈锥切进一步确诊。
②宫颈活检已确诊是原位癌，或显微镜下发现有早期浸润，为了确定手术范围，可以先做宫颈锥切，切下宫颈组织做进一步的病理检查，以确定手术方案。
③怀疑宫颈腺癌者。
④慢性宫颈炎经保守治疗，效果不佳者，可做宫颈锥切术治疗。
手术前后应注意以下事项:
①最好选在月经后3～7天内进行手术，以减少出血及感染的机会。
②由于手术可能出血较多，所以术前应化验血型、血常规及出凝血时间，应排除出血性疾病。
③术前检查阴道炎方可施行手术，注意外阴清洁以免术后发生感染。
④手术后两个月内避免性生活，以免出血。
⑤手术后应按医生要求定期复查。
17.为什么要做宫颈锥形切除术
权威观点认为，一个医院子宫颈锥形切除术开展的多少，可以在某种程度上体现其对子宫颈癌的治疗水平。但一些患者不理解，认为都要变成癌了，干脆把子宫切了，干吗受两次罪呢？但不能这么做，至少有两方面原因：
一方面，之所以称为癌前病变，说明它毕竟不是癌。只是如果不进行治疗，经过一段时间（平均3~8年）后会变成癌。而且，“宫颈病变”说到底仍然是“宫颈”本身的问题，除非发展成晚期宫颈癌，一般不会伤到子宫。因此，大多数的情况下锥切就足够了，没有必要切除子宫。对于年轻女性的宫颈癌前病变，如果切除子宫，属于治疗过度。
另一方面，对于某些早期的宫颈癌（专业术语称Ia1期、Ia2期，还是Ib1期），如果直接切除子宫，结果发现为Ia1期宫颈癌，当然很幸运，因为全子宫切除刚好合适。但如果不幸是Ia2期或Ib1期，就比较麻烦。因为这种情况仅仅切除子宫是不够的，还应切除子宫旁边的一些组织（即扩大子宫切除），而此时做补救手术非常困难，容易损伤。
因此，对于阴道镜活检诊断为宫颈上皮内瘤变2~3级的患者，一般需要进行锥切来进行全面评价，或者作为治疗。对于阴道镜活检报告有原位癌、不除外浸润或者浸润深度不明确者，更要通过锥切判断浸润深度。
18.宫颈锥形切除术后应注意哪些问题
宫颈锥切虽然是一个小手术，但也是一种非常讲究的手术。如果一些细节做得不好，就有可能出现严重的问题。一般而言，与宫颈锥切手术相关的问题有以下这些方面。
（1）宫颈残端出血
术后早期出血的主要原因是创面结痂脱落或结扎不紧，所以一般要求患者在手术后早期少活动（而一般手术是鼓励尽早活动和多活动）；术后两周左右的出血多是由缝线吸收、张力消失引起的，创面感染也能导致或加重出血。如果出血量少（少于月经量），观察并用止血药；如果出血量超过月经量，就要急诊。
（2）创面感染
创面感染的发生率为5%左右。除了强调在手术前检查阴道清洁度，治疗潜在的阴道炎症，并在术前进行阴道冲洗外，术后可以适当使用一些抗生素。一般女性，由于阴道里存在很多的共生菌群，有自己清洁自己的自净作用，所以一般不建议频繁用药物进行阴道冲洗。但是宫颈锥切后的患者，由于创面大，有较多的分泌物，容易感染，所以术后一周要开始冲洗阴道，以减少创面感染的机会并促进愈合。起初可将药物稀释后冲洗，两周后用凉开水冲洗即可。需要购买专门的冲洗器具（药店有售）。通常需要冲洗2~3个月，月经期不能冲洗。
（3）宫颈管狭窄
大约有4%的患者出现这种情况。患者需要注意术后月经情况，尤其是最初的两次月经情况。如果出现经血不畅或腹痛应及时就诊，必要时进行宫颈管扩张。
（4）关于术后随诊
宫颈锥切术后头3个月内要每月随诊一次，主要是检查创面愈合情况，发现异常情况及时处理，并根据宫颈愈合的情况决定是否继续阴道冲洗。在术后第3个月时，会复查宫颈细胞学（TCT）或人乳头瘤病毒；之后第6个月和第9个月、第12个月分别再复查，项目同前。第2年还要继续复查，若前几次都正常，则每半年复查一次；如果也正常，之后就可以1年复查一次了。
此外，术后3个月内禁止性生活，以免引起宫颈创面感染和出血；对于希望妊娠的女性，若术后第2次TCT正常，就可以怀孕了。
19.什么是子宫颈癌
子宫颈癌是指在宫颈下端宫颈口附近发生的恶性肿瘤，是由癌前期病变逐渐发展而来，其发生和发展往往经历较长时间。子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，占90%，腺癌仅占5%～10%，鳞癌与腺癌在外观上并无特殊区别，一般都长在宫颈阴道部或颈管内。
目前子宫颈癌采用国际妇产科联盟制定的分期法，由轻到重分为4期。
① Ⅰ期：癌组织已经突破基底膜向深部组织浸润，但仍局限于子宫颈范围内。
②Ⅱ期：癌组织超越子宫颈范围，向上侵犯宫体;向两侧侵入宫旁，但没到骨盆壁;向下侵犯阴道，但未累及阴道下1/3。
③Ⅲ期: 癌组织侵犯宫旁，达骨盆壁;或向下侵犯阴道下1/3。
④Ⅳ期: 癌组织已侵犯直肠或膀胱，或蔓延到外阴部，或盆腔内广泛浸润，或有广泛转移。
早期宫颈癌，宫颈外观没有明显异常，一般依靠子宫颈细胞学检查进行诊断。宫颈癌常用的治疗方法有放疗、手术、放疗合并手术3种，其治愈率与分期、有无转移、病理类型及治疗方法有关。
20.子宫颈癌有哪些症状
子宫颈癌主要有以下一些症状：
①早期宫颈癌局限于宫颈，还没有向周围其他组织蔓延时，患者往往没有症状。
②最早出现的症状可能是性交后有少量出血，或月经不规则，或是绝经后又出血。
③随着病情的发展，肿瘤逐渐增大，病人有白带增多。如果癌组织已经坏死、感染，会排出较多混有血液的恶臭白带;晚期出血量增多，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。肿瘤局部可呈菜花样、结节型或溃疡状，当肿瘤坏死脱落后则呈空洞状。
④当癌瘤侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿，甚至引起尿闭及尿毒症，是死亡的主要原因之一。若癌瘤侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘。当癌瘤浸润到宫颈旁组织和骨盆壁，就会出现严重的持续性的腰骶部及下肢疼痛。
⑤晚期患者由于长期消耗，会极度消瘦。
21.细谈I期子宫颈癌
I期的子宫颈癌是指肿瘤局限于宫颈、还没有转移的早期宫颈癌，在治疗上有很多选择，需要医生和患者配合，精心设计。I期宫颈癌小的病变只有借助显微镜才能看到，大的直径会有7、8厘米或者更大，呈菜花样，有时能充满整个阴腔。
（1）细分Ⅰ期宫颈癌
I期宫颈癌大致可分为Ia和Ib两个期别。Ia期和Ib期分别又再分为Ia1，Ia2，Ib1，Ib2两个期。Ia1期是指在显微镜下测量肿瘤浸润深度不超过3毫米，宽度不超过7毫米；Ia2期是肿瘤浸润深度超过3毫米但不超过5毫米，而且宽度不超过7毫米。如果浸润深度超过5毫米，或者任何病变宽度超过7毫米，就属于显微镜下的Ib1期。还有一种Ib1期是不用显微镜肉眼就可以看到的病变。如果肿块直径超过4厘米，就归为Ib2期了。
（2）怎样治疗Ⅰ期宫颈癌
根据分期，结合患者的年龄和是否有生育要求来选择治疗方式。Ia1期宫颈癌患者，如果无生育要求，最恰当的治疗是连同子宫颈一起全部切除（全子宫切除）；如果患者年轻尚未生育，可以根据先前锥切切下来的病理标本的边缘情况决定治疗方案。如果切除标本的边缘没有癌，也就是说切除干净了，可以随诊观察，嘱咐患者尽快怀孕。如果边缘有可疑的癌，可以再次进行锥切。
对于Ia2期以后的患者，如果患者无生育要求，应该进行广泛的子宫切除，不仅要切除子宫和宫颈，还要切除可能发生转移的子宫旁、阴道旁、紧邻宫颈的上段阴道和盆腔淋巴结。后者是一种较大的妇科肿瘤手术，又称为宫颈癌根治术、根治性子宫切除术，有较多的并发症。
对于Ia2期和部分Ib1期肿瘤直径小于2厘米的患者，如果有强烈的生育要求，同时排除了其他导致不孕的因素，并且没有卵巢和子宫等生殖道的疾病，可以只切除宫颈而保留子宫，这样就保留了患者的生育功能，即根治性宫颈切除。
22.性行为与宫颈癌有关系吗
高危型人乳头瘤病毒的持续感染是宫颈癌的病因之一。这是一种主要通过性行为传播的病毒，因此可以推论宫颈癌与性行为是有关系的。150年前人们就发现修女患宫颈癌极罕见，以后的许多研究也证实性混乱、初次性交年龄较早、多个性伴侣与宫颈癌密切相关。
很多病例证实，宫颈癌患者的配偶大多有各种性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器疱疹，如果男方经常使用避孕套，那么女性患宫颈癌的危险就会很低。另外，阴茎癌患者的性伴侣比其他女性患宫颈癌的危险高4倍，包皮环切者的妻子、初次性交年龄提前、性伴侣数的增加，都会使宫颈癌相对危险性上升。
由此可见，性行为的特点与宫颈癌密切相关，原因是它们增加了女性感染人乳头瘤病毒的机会。但这都是群体研究的结果，具体到个人则不能完全套用。
23.女性吸烟会增加宫颈癌的患病危险吗
吸烟危害人体健康是全球性的共识。烟草含有可致癌的尼古丁，从而引发肺癌，这也是众所周知的常识。但吸烟也是宫颈癌的发病因素之一。
大多数研究表明，吸烟者患宫颈癌的危险性比非吸烟者增加两倍，高危患者大多都长期大量吸烟。与吸烟相关的多为鳞癌，与腺癌及腺鳞癌的关系不大。吸烟一方面抑制机体的免疫机能；另一方面吸烟又增加了感染的机会，包括人乳头瘤病毒，从而使吸烟者易患宫颈癌。
近年我国吸烟人群中，女性吸烟者所占的比例逐年提高，约占全体吸烟人数的20%～35%，成为日益严重的社会及健康问题，需要引起重视。
24.宫颈癌是由宫颈糜烂发展来的吗
所谓的宫颈糜烂可以分为3种情况：第一种是前面所说的宫颈糜烂不是病，而是一种生理表现，没有临床症状；第二种是由一些物理的、化学的或者普通的感染引起的宫颈改变，在医生的眼中是一种病态，患者本人可以有，也可能没有症状；第三种是由于特殊的病毒即人乳头瘤病毒感染引起的宫颈病变甚至宫颈癌，但外观上表现为宫颈糜烂。
对于第一种和第二种宫颈糜烂，如果没有白带多、分泌物异味、接触性出血等症状，可以认为不是病。反之，如果有上述症状，即使不是病，也需要干预。通常而言，有眼见为实、耳听为虚之论，但对于宫颈的检查或者说宫颈糜烂，肉眼检查是无法区分这3种宫颈糜烂的。所以，最关键的是要排除这种糜烂不是宫颈癌前病变或者宫颈癌的表现。
可以看出，前两种形式的宫颈糜烂本身不会直接发展成为宫颈癌，但在医生肉眼检查和患者的症状上，宫颈糜烂的外观与癌前病变和早期的癌很难区别，所以对于宫颈糜烂仍需要重视和检查。
25.怎样治疗有症状的宫颈糜烂
如果宫颈糜烂伴有白带多、接触性出血或者长期的、排除了其他原因的阴道分泌物异常，应该根据糜烂的程度进行治疗。对于糜烂面积较大、炎症浸润较深的宫颈糜烂，可以采用物理治疗，包括电熨、冷冻治疗及激光、微波等。
①电熨:用特制的电熨器，将糜烂组织烧灼后，使之脱落坏死，而且要达到一定深度，这样治疗效果才好。
②冷冻治疗:用特制快速冷冻装置，使宫颈糜烂面的病变组织冷冻、坏死、脱落，再生长出新的上皮组织。一般无不良反应，少数病人有轻微的头昏、下腹疼痛等症状。
③激光治疗:多用二氧化碳激光治疗仪，用特制的激光治疗头照射宫颈糜烂组织，使糜烂组织碳化、结痂、脱落，再生长出新的鳞状上皮。一般一次即可治愈，但有时需要多次手术。术中无特殊不适，有少数病人脱痂时有出血。
④微波治疗:是采用特殊波段光热的疗法。
上述这些方法都是通过物理作用破坏细胞而达到治疗目的，不能提供宫颈细胞学的标本。在使用以上任何一种方法治疗之前，都应先做宫颈细胞学检查，在确定没有宫颈癌或可疑恶性变的情况下，才能进行治疗。
26.什么是宫颈息肉
宫颈息肉是慢性宫颈炎的一种，多属良性，有极少数会恶变。
宫颈息肉患者一般没有特殊不适，多数是在做妇科检查时才发现的。少数息肉较大者，可引起少量的阴道流血，或是在性交后及蹲着用力大便时出血。
息肉外形大小不等，形状不一，如水滴样、圆形、扁圆形等，其表面光滑、鲜红或稍呈暗红色，有的带蒂或是蒂深入到颈管内，质地较脆，碰到时容易出血。
宫颈息肉虽然多数是良性的，但一旦发现就应切除，并送病理检查。由于息肉易于复发，摘掉后还可再长，因此应定期复查，并应积极治疗阴道炎。另外，不应忽略的是应定期做宫颈刮片检查，以排除恶性病变。
27.在日常生活中怎样预防宫颈癌
预防宫颈癌应该从生活方式入手，减少接触感染的机会，避免免疫力下降。婚产因素、宫颈糜烂、包皮垢、性行为、性传播性疾病是宫颈癌发病的危险因素，针对这些危险因素，可采取以下措施:
①定期做妇科检查，定期做宫颈刮片检查。如果发现宫颈刮片异常时应及时处理。可以这么说，成年女性只要每年或者每2~3年进行一次妇科检查和宫颈癌的防癌筛查，就很难患上晚期的宫颈癌了。
②注意经期、孕期、产褥期卫生保健，养成良好卫生习惯。采取新法接生，分娩或流产术中避免宫颈裂伤，一旦发生裂伤，应予以手术缝合。这些措施可以减少或预防对宫颈的物理损伤和反复修复过程（后者是导致基因突变的诱因）。
③如果长期白带增多或有异常阴道出血，应立即去医院检查，以排除宫颈癌前病变和早期宫颈癌，进行有针对性的治疗。
④注意性生活卫生，避免性生活紊乱。男性阴茎包皮过长者，建议做环形切除。研究发现，性生活特点与宫颈癌的发生有密切关系，提倡安全的性生活。
⑤提倡晚婚及少育。越来越多的研究说明多产和宫颈癌密切相关。分娩1～3次患病率最低，4～6次渐增高，7次以上明显增高。其原因是分娩时宫颈的创伤及妊娠时内分泌和营养的改变等使宫颈对人乳头瘤病毒的免疫力下降、易感性增加。
⑥除非患者特别年轻，一般不做保留宫颈的次全子宫切除，以免发生残存子宫颈癌。
28.临床上子宫颈癌的“三级防治”策略
与心血管病和某些传染病不同，目前还没有提出宫颈癌的“三级防治”的概念。但基于宫颈癌病因明确，不妨参照心血管疾病，提出宫颈癌的三级防治策略。有以下关键要点：
（1）病因明确
子宫颈癌由人乳头瘤病毒长期、持续感染宫颈所致。因此，理论上它是一种可以预防的肿瘤。子宫颈癌具有较长的癌前病变过程，早期诊治的效果很好。因此，它也是一种有机会可以治愈的肿瘤。关键在于对适合的建康女性进行疫苗接种，以及对子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）的正确诊断和处理。
（2）一级防治
疫苗的使用，是子宫颈癌的一级防治措施，能使大多数女性免于罹患子宫颈癌前病变和子宫颈癌。但可以预料，随着时间的推移，病毒会进化逃逸对策，因此，绝不能取代后述的二级防治措施。目前认为人乳头瘤病毒疫苗的适用人群为9~26岁的无性生活的女性。一旦有性生活后，免疫效力下降。目前认为，免疫效力至少能维持5年。
（3）二级防治
对子宫颈癌前病变的筛查和处理，是子宫颈癌的二级防治措施。推荐21岁以上的女性或者有性生活3年以上的女性，至少每两年做一次宫颈细胞学检查（目前广泛采用的是液基细胞学检查，即TCT），未来有可能是做人乳头瘤病毒检测。根据情况，必要时做阴道镜检查或宫颈锥形切除。可以说，如果这样定期做防癌检查，子宫颈癌很难发展成为晚期。
（4）三级防治
对确诊的子宫颈癌的手术切除、放射治疗加上化学药物治疗（放化疗）是宫颈癌的三级防治措施。目前早期子宫颈癌的治疗效果好，晚期或复发患者效果仍不理想。
根据目前的医疗水平，我们可以乐观地认为，随着人乳头瘤病毒疫苗的广泛应用和子宫颈癌前病变筛查和处理的规范化，晚期子宫颈癌会越来越少。 |
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